Como se manter atualizado

Com a facilidade proporcionada pela internet, ficou muito fácil encontrar a informação que precisamos. Mas, por outro lado, a avalanche de informações pode não ter apenas pontos positivos.

Quem trabalha com saúde e lida diariamente com a vida das pessoas, sabe como é importante estar atento ao que acontece no mundo em termos de conhecimento voltado ao tratamento de nossos pacientes. Nosso intuito é fornece o que há de mais novo e eficaz para eles.

Porém, é praticamente impossível acompanharmos tudo que é publicado nas centenas de jornais especializados no mundo todo.

Só para se ter uma idéia, apenas no Pubmed estão indexados 5.164 jornais de todo o mundo. Esse número válido até janeiro de 2007, atualmente já dever ser maior. O número de citações ultrapassa 17 milhões e centenas de novos artigos são indexados toda semana.

No PEDro, uma base de dados específica de fisioterapia, estão registrados 11.807 artigos, entre ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e guidelines.

Fica claro então que não podemos ler todos os jornais e todos os artigos relacionados a nossa área. Um filtro já é utilizado por nós quando nos especializamos em um determinado assunto ou área. O que já diminui a busca, porém ainda não é suficiente.

Vou descrever aqui alguns dos recursos que utilizo no meu dia-a-dia para conseguir ficar antenado com o que acontece no Brasil e no mundo. O que se resume em praticamente duas coisas.

Primeiro, resolvi seguir aquele ditado: “Se Maomé não vai à montanha, a montanha vai a Maomé.” Ou seja, em vez de irmos atrás dos jornais e base de dados em busca de novidades sobre a nossa área específica, vamos receber no conforto do nosso lar, ou do nosso trabalho, todas as informações que precisamos.
Então, mãos a obra!

Alguns jornais, ou melhor, os melhores jornais, possuem um sistema gratuito chamado e-toc ou e-alert onde você se cadastra, coloca seu e-mail e passa a receber mensalmente ou semanalmente os novos artigos publicados na revista.

Como exemplo, vamos utilizar a “Physical Therapy” que vocês podem acessar através do link abaixo:

http://www.ptjournal.org/

Fiz um pequeno tutorial em fotos explicando como funciona.









Pronto, agora toda vez que sair um artigo nesta revista você vai ficar sabendo em primeira mão. Você pode fazer isso com todas as suas revistas preferidas.

Outra opção bem interessante é usar o PubMed. Quem já é usuário há algum tempo conhecia um serviço chamado “Cubby” e que de uns anos pra cá passou a se chamar “My NCBI”. Na página inicial do site já existe uma link para essa ferramenta.

O “My NCBI” é uma ferramenta que permite customizar seu acesso aos serviços do PubMed. Permite que você salve suas pesquisas, selecione suas opções de filtros e crie um sistema de busca automático cujo resultado é enviado para o seu e-mail.

Vamos então ao tutorial do “My NCBI”.













Então essa foi a primeira parte das dicas de como se manter atualizado. A segunda é um pouco diferente, mas igualmente eficaz. Como disse, nem todas as revistas usam o serviço de “E-toc ou Alerts”, para elas eu montei uma pequena lista de jornais que me interesso no Word com o último número que saiu.
Por exemplo:
Jornal - Último mês e ano verificado.
International Journal of Rehab Research - September 2007

Você pode ir incluíndo todos os jornais que te interessa. Esta forma é um tanto quanto trabalhosa, porém funciona. Mas ainda bem que a maioria das revistas já existe o esquema de alertas.

Então é isso pessoal, qualquer dúvida ou dificuldade pode ser postada na nossa comunidade do Orkut:
http://www.orkut.com/Community.aspx?cmm=797938

Espero que essas dicas sejam úteis para vocês. Um grande abraço e até a próxima.

Fisioterapia Baseada em Evidências - Prognóstico

Olá pessoal.

Recebi algumas mensagens de pessoas que lêem o blog regularmente perguntando se eu tinha parado de escrevê-lo.
Na verdade eu não estava é conseguindo parar pra escrever. Muito trabalho (graças a Deus), inglês, pós, aulas e por ai vai.
Mas por outro lado fiquei feliz em saber que tem gente lendo e gostando do Blog.
Bom, mas chega de papo e vamos para o que interessa.
Dando seqüência, hoje vamos falar um pouco dos estudos de prognóstico. Mas qual a importância desses estudos? Entre elas estão a mudança de conduta frente ao conhecimento prévio de um prognóstico e também a informação que poderemos fornecer para nossos pacientes sobre sua doença ou condição, ou seja, são indispensáveis para profissionais da saúde e pacientes. Como definição, prognóstico seria a previsão do curso futuro de uma determinada doença, após sua instalação.
Antes de qualquer coisa é importante diferenciar fator prognóstico e fator de risco. Para explicar vamos usar o exemplo do infarto agudo do miocárdio (IAM). Alguns fatores de risco para o IAM seriam o fumo e a hipertensão, antes, é claro, do evento, no caso o IAM, ou seja, é utilizado para pessoas sadias. Após acontecido o evento, esses fatores passam a ser considerados fatores prognóstico, ou seja, em pessoas doentes. Sabe-se que a pressão baixa diminui o risco do desenvolvimento de um IAM, mas é um indicativo de pior prognóstico após um IAM.
Estudos de prognóstico só podem ser feitos com um tipo de delineamento: Estudos de Coorte, isso mesmo, com oo.
O texto que vamos usar como referência é este.

www.msu.edu/unit/chmrsch/Resources/4%20cohort%20studies.pdf

A primeira figura do artigo acima mostra uma Coorte romana que era formada por 300 a 600 homens e que 10 delas juntas formavam uma legião. O termo Coorte vem então da Roma antiga e comparativamente seria um grupo de pessoas que são acompanhadas no tempo, andando pra frente, a partir de uma determinada exposição para um ou mais desfechos (from exposure to outcome.).
Os estudos de Coorte podem ser concorrentes ou prospectivos, retrospectivos e bidirecionais. Como vocês podem observar na figura 2 do artigo do Grimes.
A lógica deste tipo de estudo é simples. A comparação é feita por um grupo exposto a um determinado fator com um outro grupo não exposto. Se o primeiro tem uma alta ou baixa freqüência de uma determinada condição, então existe uma associação entre a exposição e o desfecho.
Os estudos de coorte são a melhor forma de verificar a incidência e a história natural da doença. Vantagens: eticamente seguro, defini-se a duração e temporalidade dos eventos, critérios de inclusão e parâmetros de acompanhamento podem ser padronizados; desvantagens: identificação dos controles é difícil, a exposição pode estar ligada a fatores confundidores desconhecidos, não ocorre aleatorização, para doenças raras é inviável: necessária grande amostra e um longo período de acompanhamento.
Um dos mais conhecidos estudos de coorte é o “Framingham Heart Study”.
Qualquer dúvida ou sugestão pode ser feita na comunidade do Orkut: Compartilhando - Fisioterapia.
Boa leitura e até a próxima.

Fisioterapia Baseada em Evidências - Etiologia

O delineamento mais comum para estudo de causalidade ou etologia é o estudo de caso-controle, porém através de estudos de coorte também é possível.

Para estabelecer uma relação causal é necessário alguns critérios.

São eles:

Critérios de estabelecimento de uma relação causal
1. Há evidências de experimentos randomizados em humanos?
2. A associação é forte?
3. A associação é consistente de estudo para estudo?
4. A relação temporal é correta?
5. Há um gradiente de dose-resposta?
6. A associação faz sentido epidemiológico?
7. A associação faz sentido biológico?
8. A associação é específica?
9. A associação é análoga a uma associação causal previamente demonstrada?

Existe um artigo um artigo muito interessante que explica sobre estudos de caso-controle que os autores chamam de pesquisa ao contrário, já que neste tipo de estudo vai do efeito em direção a causa, ou seja, é tipicamente retrospectivo.

Segue o link do artigo:

http://www.msu.edu/unit/chmrsch/Resources/5%20case%20control%20studies.pdf

No artigo existe um diagrama bem didático que explica melhor o que acabei de comentar.

Um bom exemplo de relação causal é o uso do celular e acidentes de trânsito.
Vejam o vídeo.



Um grande abraço a todos e até a próxima.

Fisioterapia baseada em evidências – Diagnóstico

Olá pessoal, depois de um longo e tenebroso “ verão” voltamos com nosso Blog, e na medida do possível, vamos tentar mantê-lo atualizado.
Dessa vez vamos ler um artigo sobre diagnóstico feito para fisioterapeutas.
Eis o link para o artigo:

http://www.physiotherapy.asn.au/AJP/48-3/AustJPhysiotherv48i3Davidson.pdf

Nele os autores explicam como interpretar testes diagnósticos e de rastreamento (screening).
Os conceitos de sensibilidade e especificidade (medidas estáticas) são explicados com exemplos interessantes. Os valores preditivos que são considerados a possibilidades pós-teste são exemplificados com pacientes que possuem lesão de ligamento cruzado anterior. E é lembrado da dependência dos valores preditivos com a prevalência da doença.
As definições desses conceitos são demonstradas através da famosa tabela 2x2.
Atualizados, os autores, conceituam “Likelihood ratio” ou razão de verossimilhança. Para quem não sabe pra que serve, a figura 2 explica muito bem o uso desta razão.

Ainda dentro de diagnóstico, vale a pena lembrar os questionários que muitos usados para avaliar qualidade de vida, funcionalidade, entre outros. O grande problema é que a maioria desses questionários é feito em línguas e culturas diferentes. Assim, é necessário que se faça a tradução e adaptação cultural dessas ferramentas.
Lembram do Consort? Para ensaios clínicos randomizados? Pois é, no mesmo site existe um guia para quem quiser validar, traduzir e adaptar questionários de avaliação. Chamado STARD.
Eis o site:

http://www.consort-statement.org/Initiatives/newstard.htm

Um grande abraço a todos. E boa leitura. As dúvidas poderão ser discutidas na comunidade do Orkut.

Fisioterapia Baseada em Evidências – Medidas de freqüência

Na área da saúde, é muito comum confundir dois termos freqüentes na literatura, a prevalência e a incidência.

Esses termos são chamados de medidas de freqüência.

A incidência tem um significado muito específico e está relacionado com o desenvolvimento de novos casos de uma doença em uma população livre desta. Ou seja, taxa de incidência é calculada dividindo-se o número de novos casos pela população total em risco, expresso em unidade de tempo (horas, dias, meses, etc). Se uma pessoa já tem a doença, obviamente deverá ser excluída do denominador (população em risco).

Já a prevalência representa um quadro estático, uma foto do número de pessoas que tem a doença em uma população em um determinado momento ou data calendário. A taxa de prevalência é calculada então dividindo-se o número de casos existentes pelo total da população.

Existe ainda a prevalência período. Neste caso são incluídos os casos prevalentes (que já estavam coma doença) somados aos casos incidentes (que iniciaram a doença) em um período de tempo como, por exemplo, um ano.

É importante lembrar que prevalência é calculada em estudos do tipo transversal ou de corte e incidência só é possível de ser calculada em estudo de coorte que são estudos muito caros. Por isso, aqui no Brasil, é difícil de se encontrar taxas de incidência.

Essas informações foram extraídas de um clássico publicado em 1976 na “Annals of Internal Medicine”. Vale a pena dar uma lida no texto que tem apenas 3 páginas.

http://www.4shared.com/file/10205293/ac09ed4f/Prevalence_incidence_Friedman.html

Abraços e até a próxima.

Artigo do Mês – Janeiro de 2007

Começo de ano, dando seqüência a série “artigos do mês”, vamos ver um artigo sobre ultra-som (US).

Saiu agora em janeiro na “Rheumatology” um artigo sobre o uso do US associado a fisioterapia convencional em pacientes com ombro doloroso.

Como o jornal não é de distribuição gratuita, segue apenas o resumo.

http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/kel423v1

Quem tiver acesso ao texto completo vale a pena dar uma lida com calma.

Na introdução os autores mais do que justificaram o porquê de ter feito a pesquisa.
Eles citam uma revisão sistemática publicada em 1997 no BMJ, que está disponível na internet:

http://www.bmj.com/cgi/content/full/315/7099/25

E nessa revisão os autores concluem que o US não é efetivo no manejo de pacientes com dor no ombro. E ressaltam que os artigos são pobres em termos metodológicos.
E isso criou uma “revolta” na comunidade de fisioterapeutas do reino unido que mesmo com essa revisão, alguns mantiveram o uso do US. E, os que apoiaram o US, fizeram um consenso de uso do equipamento, justificando que existe uma falta de evidência e não evidência de que o US não funcione. Deu pra entender?

Ta aqui a carta dos descontentes.

http://www.bmj.com/cgi/content/full/316/7130/555

Diante disso, os autores resolveram pesquisar. E montaram um ensaio clínico controlado, placebo, duplo-cego, pragmático e multicêntrico.
Essas duas últimas palavrinhas falam muito a favor da validade externa de um estudo, ou seja, sobre a capacidade de aplicar (ou não) os resultados da pesquisas em nossa prática diária.

Para saber mais sobre artigos pragmáticos, leiam aqui:

http://www.ftcm.org.uk/Pragmatic%20trials%20CTM%202004%2012%20136-40.pdf

Voltando ao artigo. Os autores se preocuparam em seguir à risca as normas do “CONSORT”, lembram?

http://www.consort-statement.org/Statement/revisedstatement.htm

Descreveram todo o processo de randomização, definiram muito bem os grupos pesquisados. Ou seja, fisioterapia convencional (terapia manual, exercícios domiciliares e orientações) associado ao US, sendo quem em um grupo o US estava ativo e em outro era um US placebo.

O desfecho principal foi o uso de um questionário chamado “Shoulder Disability Questionnarie”.

As medidas foram feitas antes do início do estudo, após duas semanas, seis semanas e finalmente seis meses depois (Follow Up).

Fizeram o cálculo do tamanho da amostra e a análise estatística foi baseada na análise de intenção de tratamento. Agente vai discutir sobre isso mais pra frente.

Resultados: O estudo não demonstrou efeito benéfico adicional com o uso do US no tratamento fisioterapêutico de paciente com ombro doloroso unilateral.
Não houve diferenças estatísticas entre os grupos, ou seja, deixar ligado ou desligar o US não faz diferença.

Quanto a vocês eu não sei, mas pra mim já está suficiente.

Grande abraço

Fisioterapia Baseada em Evidências

Olá pessoal!!!

Depois de um breve recesso do reveillon e duas semanas sem computador, retomaremos o nosso Blog.

E, a partir de hoje, vamos ler e estudar um pouco sobre epidemiologia, metodologia da pesquisa, prática baseada em evidências, etc.

http://adc.bmj.com/cgi/reprint/90/8/837

Neste primeiro texto, basta inicialmente dar uma boa lida nas quatro primeiras páginas. O autor explica o que é medicina baseada em evidências e os seus cinco passos mais importantes.

NOTA: Onde se lê “Medicina” no parágrafo acima, substitua por qualquer coisa relacionado a saúde e reabilitação. Ok? Continuemos...

Olhem atentamente a figura 1! Ela resume o conceito da prática baseada em evidências (PBE).

O passo 2 já contribuímos nas postagens anteriores.

Na figura 2 o autor mostra operadores “Booleanos” , um erro comum que as pessoas comentem é utilizar no PubMed os termos: “AND”, “OR”, ou “NOT” entre as palavras em minúsculo. O certo é em maiúsculo, senão o sistema interpreta como uma palavra qualquer.

O passo 3 do artigo, vamos discutir com calma todos os aspectos.

Queria lembrar sempre um detalhe. Voltem a figura 1 e observem a palavra “Experience” . Ela é esquecida muitas vezes pelos defensores ferrenhos da PBE. A experiência clínica é sim importante, principalmente associada a sistemática da PBE.

Um abraço a todos e que venha 2007!