Fala galera, essa é a primeira postagem de 2010 e a última sobre intervenção/tratamento. Vamos nos debruçar sobre as escalas que avaliam a qualidade de ensaios clínicos randomizados.
Para leitura mais aprofundada vale a pena ler esses três artigos:
Assessing the Quality of Randomized Controlled Trials: An Annotated Bibliography of Scales and Checklists. Moher, D. et al. Controlled Clinical Trials 16: 62-73, 1995.
Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials. Maher, C.G. et al. Physical Therapy. Volume 83. Number 8. August 2003.
Scales to Assess the Quality of Randomized Controlled Trials: A Systematic Review. Olivo, S.A. Physical Therapy. Volume 88. Number 2. February 2008.
A qualidade que estamos comentando aqui está relacionada com o delineamento, condução e análise do estudo com um objetivo comum que é evitar ou minimizar vieses, trocando em miúdos, trata-se da qualidade metodológica. Uma boa definição de qualidade metodológica é a seguinte: “A probabilidade do delineamento do ensaio gerar resultados não enviesados que são suficientemente precisos (validade interna) e permitam a replicação na prática clínica (validade externa)”.
Existem duas principais razões para se avaliar a qualidade metodológica de ensaios clínicos: tomar decisões clinicas baseadas em artigos de qualidade e traçar limites de qualidade para revisões sistemáticas.
Especificamente, no caso das revisões sistemáticas, isto é de fundamental importância na medida em que artigos que não foram, por exemplo, cegos ou não fizeram uma alocação sigilosa, tendem a favorecer o grupo intervenção. Assim, a análise da qualidade metodológica pode criar um verdadeiro ponto de corte, onde os artigos de baixa qualidade não entrarão na revisão sistemática.
A qualidade dos estudos pode ser dividida em duas categorias: qualidade metodológica e relatórios de qualidade. A primeira, já vimos acima, é a confiança no delineamento, condução e análise, a segunda é simplesmente fornecer essas informações no estudo. Dispomos atualmente de duas formas para avaliar qualidade, escalas e checklists. A diferença básica entre elas é que a escala consegue sumarizar a qualidade em um “score”, enquanto que o checklist você tem que apenas conferir os itens (tem ou não tem).
São muitas as escalas produzidas nas últimas décadas, para se ter uma idéia em uma revisão publicada em 1995 os autores identificaram 25 escalas e nove checklists. Dentre essas escalas tinham aquelas que avaliavam qualquer tipo de ensaio clinico e outras que avaliavam ensaios específicos (ex: dor).
Algumas críticas em relação aos critérios utilizados para a montagem, tamanho e complexidade das escalas são importantes e os autores sugerem que se utilize o mesmo rigor metodológico que é empregado para construir outros instrumentos de avaliação.
Como vimos acima, existem dezenas de escalas e checklists para avaliar a qualidade de ensaios clínicos, entre elas podemos citar algumas mais conhecidas:
Jadad
Chalmers
Maastricht
Delphi List
MAL (Maastricht-Amsterdam List)
Van Tulder (que é uma atualização da MAL)
Bizzini
PEDro (derivada da Delphi List)
As duas primeiras são as escalas mais utilizadas e serviram como base para a confecção de outras. A escala de Jadad, a mais empregada de todas, foi desenvolvida para a pesquisa de dor e a escala de Chalmers para avaliação da aspirina em doenças coronárias. Ambas já foram utilizadas para avaliar artigos de fisioterapia e reabilitação, porém não foram feitas especificamente para esse fim. As escalas que foram desenvolvidas levando em consideração a área da fisioterapia foram: PEDro, Bizzini, Delphi List, MAL, Van Tulder e Maastricht. Esta última é raramente utilizada, pois foi construída sem utilizar métodos formais de desenvolvimento.
As questões relacionadas às propriedades psicométricas das escalas citadas aqui não serão levadas em conta nesta postagem, porém, poderemos oportunamente explorar esses aspectos.
O uso de escalas validadas para intervenções medicamentosas (exemplo da Jadad) em ensaios clínicos de reabilitação torna-se inapropriado, pois essas escalas valorizam pontos que, às vezes, não são possíveis de serem feitas como, por exemplo, o mascaramento. Um ensaio clinico randomizado sobre fisioterapia aquática é impossível de ser mascarado, portanto uma escala que valorize o mascaramento receberá um “score” muito baixo, mesmo o estudo tendo se preocupado com todos os detalhes metodológicos.
Levando em consideração ensaios clínicos de fisioterapia e reabilitação, a escala PEDro, que é uma modificação da Delphi List, é a que está sendo mais aceita e utilizada atualmente. Já comentamos um pouco sobre o Pedro em uma postagem anterior.
http://compartilhandofisioterapia.blogspot.com/2006/11/pedro.html
A escala PEDro possui onze itens, cada um deles contribui com 1 ponto, com exceção do primeiro, assim o score pode variar de 0 a 10. São estes os itens em uma tradução livre:
1 – Critério de elegibilidade foi especificado.
2 – Os indivíduos foram alocados de forma randomizada nos grupos.
3 – A alocação foi sigilosa.
4 – Os grupos foram similares na avaliação basal considerando os indicadores prognósticos mais importantes.
5 – Os participantes foram cegos.
6 – Os avaliadores que administraram a “terapia” foram cegos.
7 – Os assessores que mediram ao menos um desfecho foram cegos.
8 – As medidas de pelo menos um desfecho foram obtidas para mais de 85% dos indivíduos inicialmente alocados nos grupos.
9 – Foi feita a análise por intenção de tratamento.
10 – Os resultados das comparações estatísticas entre os grupos foram reportados por no mínimo um desfecho chave.
11 – O estudo fornece tanto as medidas pontuais quanto a variabilidade das medidas para no mínimo um desfecho chave.
Já existem artigos que validaram a escala PEDro e acredito que seja a melhor para ser utilizada em revisões sistemáticas e para a nossa avaliação crítica de ensaios clínicos.
Até a próxima (e espero que a próxima esteja próxima).
Abraços e um 2010 com muita ciência.
9 de fev. de 2010
12 de jul. de 2009
Artigo
Olá pessoal, quanto tempo não?
Pois bem, espero esse ano terminar a parte crítica na pós-graduação e conseguir atualizar o blog com maior frequência.
Antes disto tentarei informar sobre artigos ou informações importantes dentro da fisioterapia baseada em evidências.
Assim, segue um link para um "Guideline" muito bem feito e completo sobre a atuação da fisioterapia em adultos com respiração espontânea. DPOC, asma, fibrose cística, bronquiectasia, etc são abordados.
Acredito que é uma leitura obrigatória para quem trabalha na área.
O artigo não tem distribuição gratuita, porém quem tem acesso ao periodicos capes consegue o artigo completo.
Segue o link.
http://thorax.bmj.com/cgi/content/short/64/Suppl_1/i1?rss=1&ssource=mfc
Abraços, boa leitura e até a próxima.
Pois bem, espero esse ano terminar a parte crítica na pós-graduação e conseguir atualizar o blog com maior frequência.
Antes disto tentarei informar sobre artigos ou informações importantes dentro da fisioterapia baseada em evidências.
Assim, segue um link para um "Guideline" muito bem feito e completo sobre a atuação da fisioterapia em adultos com respiração espontânea. DPOC, asma, fibrose cística, bronquiectasia, etc são abordados.
Acredito que é uma leitura obrigatória para quem trabalha na área.
O artigo não tem distribuição gratuita, porém quem tem acesso ao periodicos capes consegue o artigo completo.
Segue o link.
http://thorax.bmj.com/cgi/content/short/64/Suppl_1/i1?rss=1&ssource=mfc
Abraços, boa leitura e até a próxima.
27 de jan. de 2009
Fisioterapia baseada em evidências – Parte VIII – Intervenção/Tratamento – NNT.
NNT é a sigla para: number-needed-to-treat, que significa em nossa língua, o número de pacientes que devem ser tratados para se conseguir prevenir um evento indesejável.
O NNT tem se tornado comum por facilitar a compreensão das descrições estatísticas dos resultados de estudos de intervenção.
Matematicamente falando, NNT é o recíproco da redução do risco absoluto, mas, antes de explicarmos melhor isso, vamos relembrar alguns detalhes importantes.
Em um ensaio clinico randomizado a magnitude do efeito pode ser apresentada de algumas formas diferentes como: OR (Odd Ratio, Razão de Chance), RRR (Relative Risk Reduction, Redução do Risco Relativo) e/ou ARR (Absolute Risk Reduction, redução do Risco Absoluto), normalmente uma comparação entre um tratamento ativo e um controle.
A redução do risco absoluto é a diferença na taxa do evento o grupo ativo e o grupo controle, porém esta medida tem um grande problema, a visualização da relevância clinica.
Vamos aos cálculos:
Taxa de eventos = Eventos no grupo/número de indivíduos no grupo.
Redução do risco relativo = (taxa de eventos controle - taxa de eventos ativo/taxa de evento controle)x100.
Redução do risco absoluto = Taxa de eventos controle – Taxa de eventos ativo.
Número necessário para tratar para prevenir um evento (NNT) = 1 / Redução do risco absoluto.
Um exemplo com números:
A redução do risco absoluto é igual a: 0,041(placebo)-0,027(ativo)=0,014 ou 1,4%.
O NNT seria: 1/0,014 que é igual a 71, ou seja, seria necessário tratar 71 pessoas para se conseguir prevenir um evento.
Simples não?
Só pra finalizar, pode ser que vocês leiam por ai um tal de “number-needed-to-harm
ou NNH” ou seja, indica quantos pacientes precisam ser expostos a um fator de risco para que este fator de risco cause um dano a um paciente, dessa forma, quanto menor o NNH, pior é o fator de risco. O raciocínio é parecido com o NNT.
O NNT tem se tornado comum por facilitar a compreensão das descrições estatísticas dos resultados de estudos de intervenção.
Matematicamente falando, NNT é o recíproco da redução do risco absoluto, mas, antes de explicarmos melhor isso, vamos relembrar alguns detalhes importantes.
Em um ensaio clinico randomizado a magnitude do efeito pode ser apresentada de algumas formas diferentes como: OR (Odd Ratio, Razão de Chance), RRR (Relative Risk Reduction, Redução do Risco Relativo) e/ou ARR (Absolute Risk Reduction, redução do Risco Absoluto), normalmente uma comparação entre um tratamento ativo e um controle.
A redução do risco absoluto é a diferença na taxa do evento o grupo ativo e o grupo controle, porém esta medida tem um grande problema, a visualização da relevância clinica.
Vamos aos cálculos:
Taxa de eventos = Eventos no grupo/número de indivíduos no grupo.
Redução do risco relativo = (taxa de eventos controle - taxa de eventos ativo/taxa de evento controle)x100.
Redução do risco absoluto = Taxa de eventos controle – Taxa de eventos ativo.
Número necessário para tratar para prevenir um evento (NNT) = 1 / Redução do risco absoluto.
Um exemplo com números:
A redução do risco absoluto é igual a: 0,041(placebo)-0,027(ativo)=0,014 ou 1,4%.
O NNT seria: 1/0,014 que é igual a 71, ou seja, seria necessário tratar 71 pessoas para se conseguir prevenir um evento.
Simples não?
Só pra finalizar, pode ser que vocês leiam por ai um tal de “number-needed-to-harm
ou NNH” ou seja, indica quantos pacientes precisam ser expostos a um fator de risco para que este fator de risco cause um dano a um paciente, dessa forma, quanto menor o NNH, pior é o fator de risco. O raciocínio é parecido com o NNT.
Fisioterapia baseada em evidências – Parte VII – Intervenção/Tratamento – Intenção de tratamento.
O princípio da intenção de tratamento, ou em inglês, Intention-to-treat principle, está diretamente relacionado com a randomização realizada nos ensaios clínicos.
Trata-se de uma ferramenta metodológica extremamente importante nos ensaios clínicos randomizados.
Esse tipo de análise foi criado baseado na seguinte dúvida:
Podemos retirar do estudo os participantes que não cumpriram o protocolo da pesquisa e simplesmente não incluir esses dados na análise?
A resposta é sim!
É a chamada análise por protocolo. Um estudo cuja análise é feita apenas com os participantes que aderiram ao protocolo.
Mas, existe algum problema em fazer isso? Sim!
Existe uma probabilidade de que os participantes que aderiram ao programa tendam a fazer melhor (o que foi proposto a eles) do que aqueles que não aderem ao programa. Então, pode ocorrer uma tendência ao melhor resultado, jogando fora toda a comparação livre de vieses pretendida pela randomização. Dessa forma, não podemos garantir que os grupos residuais são comparáveis.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=81628&blobtype=pdf
O artigo acima escrito pelo Montori em 2001 utiliza um exemplo interessante.
Hipoteticamente, um ensaio clinico randomizado foi feito com 200 pacientes com doenças cerebrovasculares dos quais 100 recebem ácido acetilsalicílico (AAS) mais intervenção cirúrgica (com um período de 1 mês de espera até a cirurgia) e ou outros 100 apenas o AAS. Agora, vamos assumir que a cirurgia é ineficaz na prevenção de AVC, ou seja, na média a mesma proporção de pacientes em cada grupo irá sofrer um AVC.
No grupo AAS mais cirurgia 10 dos 100 pacientes tiveram um AVC (desfecho primário) no primeiro período de espera que era de um mês entre a randomização e a cirurgia. Dos 90 pacientes que foram submetidos à cirurgia, 10 tiveram um AVC no ano subseqüente ao procedimento cirúrgico. Como assumimos que a intervenção não foi efetiva os pacientes do grupo que tomaram apenas o AAS tiveram o mesmo desfecho, ou seja, 10 pacientes tiveram AVC no primeiro mês após a randomização e mais 10 no ano seguinte.
Se analisarmos apenas os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico, teríamos uma freqüência de 11% (10/90), enquanto que o grupo AAS seria de 20% (20/100), ou seja, uma redução no risco de ter um AVC de quase 50%. Neste caso, utilizamos uma analise por protocolo. Se fosse utilizado o principio da intenção de tratamento os grupos seriam iguais, assim teríamos uma análise sem viés.
O artigo ainda salienta um ponto importante que a questão das perdas no acompanhamento dos indivíduos. Se houve um grande número de desistências nem uma análise por intenção de tratamento vai salvar os resultados. Por isso, o protocolo deve ser feito pensando em um índice baixo de não-adesão. A análise de intenção de tratamento corrige estatisticamente uma quebra do protocolo, mas ela não tem poder para corrigir um erro no delineamento do estudo.
O que devemos ter em mente é que a análise de intenção de tratamento respeita a randomização, e esta, existe para diminuir os vieses típicos dos estudos de intervenção. Dessa forma, mesmo que um paciente viole o protocolo, mesmo que ele receba a intervenção errada, mesmo que ele use o placebo estando no grupo experimental, de acordo com a análise de intenção de tratamento ele será avaliado no grupo original formado pelo processo de randomização.
Trata-se de uma ferramenta metodológica extremamente importante nos ensaios clínicos randomizados.
Esse tipo de análise foi criado baseado na seguinte dúvida:
Podemos retirar do estudo os participantes que não cumpriram o protocolo da pesquisa e simplesmente não incluir esses dados na análise?
A resposta é sim!
É a chamada análise por protocolo. Um estudo cuja análise é feita apenas com os participantes que aderiram ao protocolo.
Mas, existe algum problema em fazer isso? Sim!
Existe uma probabilidade de que os participantes que aderiram ao programa tendam a fazer melhor (o que foi proposto a eles) do que aqueles que não aderem ao programa. Então, pode ocorrer uma tendência ao melhor resultado, jogando fora toda a comparação livre de vieses pretendida pela randomização. Dessa forma, não podemos garantir que os grupos residuais são comparáveis.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=81628&blobtype=pdf
O artigo acima escrito pelo Montori em 2001 utiliza um exemplo interessante.
Hipoteticamente, um ensaio clinico randomizado foi feito com 200 pacientes com doenças cerebrovasculares dos quais 100 recebem ácido acetilsalicílico (AAS) mais intervenção cirúrgica (com um período de 1 mês de espera até a cirurgia) e ou outros 100 apenas o AAS. Agora, vamos assumir que a cirurgia é ineficaz na prevenção de AVC, ou seja, na média a mesma proporção de pacientes em cada grupo irá sofrer um AVC.
No grupo AAS mais cirurgia 10 dos 100 pacientes tiveram um AVC (desfecho primário) no primeiro período de espera que era de um mês entre a randomização e a cirurgia. Dos 90 pacientes que foram submetidos à cirurgia, 10 tiveram um AVC no ano subseqüente ao procedimento cirúrgico. Como assumimos que a intervenção não foi efetiva os pacientes do grupo que tomaram apenas o AAS tiveram o mesmo desfecho, ou seja, 10 pacientes tiveram AVC no primeiro mês após a randomização e mais 10 no ano seguinte.
Se analisarmos apenas os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico, teríamos uma freqüência de 11% (10/90), enquanto que o grupo AAS seria de 20% (20/100), ou seja, uma redução no risco de ter um AVC de quase 50%. Neste caso, utilizamos uma analise por protocolo. Se fosse utilizado o principio da intenção de tratamento os grupos seriam iguais, assim teríamos uma análise sem viés.
O artigo ainda salienta um ponto importante que a questão das perdas no acompanhamento dos indivíduos. Se houve um grande número de desistências nem uma análise por intenção de tratamento vai salvar os resultados. Por isso, o protocolo deve ser feito pensando em um índice baixo de não-adesão. A análise de intenção de tratamento corrige estatisticamente uma quebra do protocolo, mas ela não tem poder para corrigir um erro no delineamento do estudo.
O que devemos ter em mente é que a análise de intenção de tratamento respeita a randomização, e esta, existe para diminuir os vieses típicos dos estudos de intervenção. Dessa forma, mesmo que um paciente viole o protocolo, mesmo que ele receba a intervenção errada, mesmo que ele use o placebo estando no grupo experimental, de acordo com a análise de intenção de tratamento ele será avaliado no grupo original formado pelo processo de randomização.
18 de set. de 2008
Fisioterapia baseada em evidências – Parte VI – Intervenção/Tratamento – Erros aleatórios e sistemáticos.
Errar é Humano
Toquinho
Não, não é vergonha, não,
Você não ser o melhor da escola,
Campeão de skate, o bom de bola ou de natação.
Não, não é vergonha, não,
Aprender a andar de bicicleta
Se escorando em outra mão.
Não, não é vergonha, não,
Você não saber a tabuada,
Pegar uma onda, contar piada, rodar pião.
Não, não é vergonha, não,
Precisar de alguém que ajude
A refazer sua lição.
A vida irá, você vai ver,
Aos poucos te ensinando
Que o certo você vai saber
Errando, errando, errando.
Não, não é vergonha, não,
Ser da turma toda o mais gordinho,
Ter pernas tortas, ser bem baixinho ou grandalhão.
Não, não é vergonha, não.
Todos sempre têm algum defeito,
Não existe a perfeição.
Nessa bela música do Toquinho ele mostra que errando nós aprendemos e que não existe perfeição.
Na ciência também é assim. Aprendemos com nossos erros e sabemos que não existe estudo perfeito.
Mas tentar reduzir os erros ao máximo é um ponto fundamental para uma boa pesquisa.
-----------------------------------------------x-------------------------------------------------
Existem dois tipos de erros em uma investigação científica.
O erro sistemático e o erro aleatório.
O primeiro também pode ser chamado de viés, ou em inglês, “bias”.
O segundo pode ser dividido em: tipo I ou alfa e tipo II ou beta.
A palavra que define melhor viés é “tendenciosidade”.
Vieses são erros consistentes e repetitivos que vão superestimar ou subestimar o valor real. Um exemplo simples é um termômetro que sempre mede três graus a mais devido a uma calibração errada.
Existem vários tipos de vieses. Entre os mais conhecidos estão: viés de seleção, onde a amostra escolhida não é representativa da população de risco e o viés de aferição que foi o exemplo que dei no parágrafo anterior.
No link abaixo existem vários tipos de vieses.
http://www.musc.edu/dc/icrebm/bias.html
Os erros aleatórios.
O tipo I ou alfa significa uma diferença irreal, ou seja, um falso positivo, já o erro do tipo II ou beta significa uma igualdade irreal, ou seja, um falso negativo.
Em outras palavras, se você achou uma diferença que na realidade NÃO existe você cometeu um erro do tipo I e se você NÃO encontrou uma diferença quando na realidade ela existe você cometeu um erro do tipo II.
O erro do tipo I tradicionalmente é definido como menor que 5%.
O erro do tipo II tradicionalmente é definido como menor que 10 ou 20%.
Existe ainda uma íntima relação desses tipos de erro com a hipótese nula.
De acordo com a tabela:
Quando se rejeita a hipótese nula, sendo que ela é verdadeira, cometemos um erro do tipo I, ou seja, rejeitar uma hipótese verdadeira.
Quando não se rejeita a hipótese nula sendo que ela é falsa, cometemos um erro do tipo II, ou seja, não rejeitamos uma hipótese falsa.
Vamos a um exemplo prático.
A hipótese nula é:
Não existe associação entre fumante passivo e câncer de pulmão, ou seja, o índice de câncer pulmonar entre fumantes passivos e os não expostos são iguais.
Se rejeitarmos a hipótese nula erroneamente, cometeremos um erro do tipo I. O Alfa (α) é a probabilidade de ocorrer um erro do tipo I, ou seja, concluir que as diferenças ou associações são reais quando na realidade não são. Então qual a certeza que nós temos que não cometemos um erro do tipo I? Resposta? (1- α)
Se aceitarmos a hipótese nula erroneamente, cometeremos um erro do tipo II. O beta (β) é a probabilidade de ocorrer um erro do tipo II, ou seja, concluir que não existem diferenças ou associações quando na realidade existem. Então qual a certeza que nós temos que não cometemos um erro do tipo II? Resposta? (1- β). Em inglês é chamado de Power.
Fui redundante em alguns momentos, mais foi de propósito. Qualquer dúvida vamos discutir na comunidade ou por e-mail.
Abraços e até a próxima.
Toquinho
Não, não é vergonha, não,
Você não ser o melhor da escola,
Campeão de skate, o bom de bola ou de natação.
Não, não é vergonha, não,
Aprender a andar de bicicleta
Se escorando em outra mão.
Não, não é vergonha, não,
Você não saber a tabuada,
Pegar uma onda, contar piada, rodar pião.
Não, não é vergonha, não,
Precisar de alguém que ajude
A refazer sua lição.
A vida irá, você vai ver,
Aos poucos te ensinando
Que o certo você vai saber
Errando, errando, errando.
Não, não é vergonha, não,
Ser da turma toda o mais gordinho,
Ter pernas tortas, ser bem baixinho ou grandalhão.
Não, não é vergonha, não.
Todos sempre têm algum defeito,
Não existe a perfeição.
Nessa bela música do Toquinho ele mostra que errando nós aprendemos e que não existe perfeição.
Na ciência também é assim. Aprendemos com nossos erros e sabemos que não existe estudo perfeito.
Mas tentar reduzir os erros ao máximo é um ponto fundamental para uma boa pesquisa.
-----------------------------------------------x-------------------------------------------------
Existem dois tipos de erros em uma investigação científica.
O erro sistemático e o erro aleatório.
O primeiro também pode ser chamado de viés, ou em inglês, “bias”.
O segundo pode ser dividido em: tipo I ou alfa e tipo II ou beta.
A palavra que define melhor viés é “tendenciosidade”.
Vieses são erros consistentes e repetitivos que vão superestimar ou subestimar o valor real. Um exemplo simples é um termômetro que sempre mede três graus a mais devido a uma calibração errada.
Existem vários tipos de vieses. Entre os mais conhecidos estão: viés de seleção, onde a amostra escolhida não é representativa da população de risco e o viés de aferição que foi o exemplo que dei no parágrafo anterior.
No link abaixo existem vários tipos de vieses.
http://www.musc.edu/dc/icrebm/bias.html
Os erros aleatórios.
O tipo I ou alfa significa uma diferença irreal, ou seja, um falso positivo, já o erro do tipo II ou beta significa uma igualdade irreal, ou seja, um falso negativo.
Em outras palavras, se você achou uma diferença que na realidade NÃO existe você cometeu um erro do tipo I e se você NÃO encontrou uma diferença quando na realidade ela existe você cometeu um erro do tipo II.
O erro do tipo I tradicionalmente é definido como menor que 5%.
O erro do tipo II tradicionalmente é definido como menor que 10 ou 20%.
Existe ainda uma íntima relação desses tipos de erro com a hipótese nula.
De acordo com a tabela:
Quando se rejeita a hipótese nula, sendo que ela é verdadeira, cometemos um erro do tipo I, ou seja, rejeitar uma hipótese verdadeira.
Quando não se rejeita a hipótese nula sendo que ela é falsa, cometemos um erro do tipo II, ou seja, não rejeitamos uma hipótese falsa.
Vamos a um exemplo prático.
A hipótese nula é:
Não existe associação entre fumante passivo e câncer de pulmão, ou seja, o índice de câncer pulmonar entre fumantes passivos e os não expostos são iguais.
Se rejeitarmos a hipótese nula erroneamente, cometeremos um erro do tipo I. O Alfa (α) é a probabilidade de ocorrer um erro do tipo I, ou seja, concluir que as diferenças ou associações são reais quando na realidade não são. Então qual a certeza que nós temos que não cometemos um erro do tipo I? Resposta? (1- α)
Se aceitarmos a hipótese nula erroneamente, cometeremos um erro do tipo II. O beta (β) é a probabilidade de ocorrer um erro do tipo II, ou seja, concluir que não existem diferenças ou associações quando na realidade existem. Então qual a certeza que nós temos que não cometemos um erro do tipo II? Resposta? (1- β). Em inglês é chamado de Power.
Fui redundante em alguns momentos, mais foi de propósito. Qualquer dúvida vamos discutir na comunidade ou por e-mail.
Abraços e até a próxima.
2 de jul. de 2008
Fisioterapia baseada em evidências – Parte V – Intervenção/Tratamento – Validade externa e interna.
Antes de conceiuarmos as validades, vamos definir dois termos importantes que serão comentados aqui e provavelmente mais pra frente no blog. São eles:
Variável dependente: É exatamente aquilo que você está estudando. Ela é definida na hipótese e na pergunta da pesquisa. É o conseqüente.
Variável independente: É aquela que pode explicar as variáveis independentes não necessariamente estando relacionadas com elas. É o antecedente.
Com essas definições em mente vamos aos conceitos de validade.
Validade interna: Está relacionada apenas com a amostra estudada e tem a ver com a relação entre variável dependente e independente. É o grau de confiança nos resultados obtidos com a amostra estudada e está altamente ligada ao método científico. Se o efeito na variável dependente é devido a variação da variável independente então a validade interna foi alcançada.
Validade externa: Poderíamos resumir em apenas uma palavra: generalização. Ou seja, os resultados podem ser aplicados a uma população semelhante àquela pesquisada?
Existe uma relação entre validade interna e a metodologia da pesquisa e a validade externa com a aplicabilidade. Podemos então ver uma relação entre eficácia e efetividade e as validades.
Como vimos anteriormente (http://compartilhandofisioterapia.blogspot.com/2008/06/fisioterapia-baseada-em-evidncias.html) eficácia está relacionada com o resultado de uma pesquisa em condições ideais e isso favorece a validade interna de um estudo. Por outro lado, a efetividade tem a ver com os resultados de uma pesquisa na prática sem muito rigor metodológico e isso favorece a validade externa.
Então, estudos com alta validade interna estão pesquisando mais a eficácia de um tratamento e, por outro lado, estudos com alta validade externa estão mais para efetividade.
No próximo post falaremos sobre erros em pesquisa científica.
Grande abraço e até lá.
Variável dependente: É exatamente aquilo que você está estudando. Ela é definida na hipótese e na pergunta da pesquisa. É o conseqüente.
Variável independente: É aquela que pode explicar as variáveis independentes não necessariamente estando relacionadas com elas. É o antecedente.
Com essas definições em mente vamos aos conceitos de validade.
Validade interna: Está relacionada apenas com a amostra estudada e tem a ver com a relação entre variável dependente e independente. É o grau de confiança nos resultados obtidos com a amostra estudada e está altamente ligada ao método científico. Se o efeito na variável dependente é devido a variação da variável independente então a validade interna foi alcançada.
Validade externa: Poderíamos resumir em apenas uma palavra: generalização. Ou seja, os resultados podem ser aplicados a uma população semelhante àquela pesquisada?
Existe uma relação entre validade interna e a metodologia da pesquisa e a validade externa com a aplicabilidade. Podemos então ver uma relação entre eficácia e efetividade e as validades.
Como vimos anteriormente (http://compartilhandofisioterapia.blogspot.com/2008/06/fisioterapia-baseada-em-evidncias.html) eficácia está relacionada com o resultado de uma pesquisa em condições ideais e isso favorece a validade interna de um estudo. Por outro lado, a efetividade tem a ver com os resultados de uma pesquisa na prática sem muito rigor metodológico e isso favorece a validade externa.
Então, estudos com alta validade interna estão pesquisando mais a eficácia de um tratamento e, por outro lado, estudos com alta validade externa estão mais para efetividade.
No próximo post falaremos sobre erros em pesquisa científica.
Grande abraço e até lá.
24 de jun. de 2008
Fisioterapia baseada em evidências – Parte IV – Intervenção/Tratamento – Estudo cego
Olá pessoal!!!
Durante as últimas semanas estamos discutindo ponto a ponto questões importantes relacionadas a estudos de intervenção que podem nos ajudar a entrar na era da fisioterapia baseada em evidências.
Entre essas questões, uma das mais relevantes é o “cegamento” também chamado de “mascaramento”. Em inglês: “blinding” e “masking”, respectivamente.
Apenas para citar um exemplo da sua importância, vamos dar uma lida nesse texto da “bandolier”.
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band60/b60-2.html
Fala sobre acupuntura em pacientes com dor lombar. Atenção! Estou apenas usando um exemplo, não estou questionando a eficácia da acupuntura ok?
No artigo os autores mostram resultados interessantes. A figura mostra que os ensaios cegos tendem a se aproximar da linha de identidade (aquela que atravessa o gráfico da esquerda para a direita) e os estudos não-cegos tendem a se afastar dela mostrando a "eficácia" da técnica.
Na tabela, os autores destrincham os nove artigos. Nos quatro estudos cegos o benefício relativo foi de 1,2 com o intervalo de confiança passando pelo 1, ou seja, não significativo e os estudos não-cegos foi de 1,8 com o intervalo de confiança que não passa pelo 1, ou seja, resultado estatisticamente significante.
Qual a diferença básica entre os estudos? A metodologia. Assim, uma falha metodológica, nesse caso o cegamento, sempre tende a puxar a brasa pra sardinha do pesquisador.
Os autores desse artigo ainda levantam uma questão interessante.
“Esta revisão fornece evidência da falta de efeito ou a falta de evidência do efeito?”. Questão que só pode ser respondida com novos estudos de alta qualidade metodológica.
Para nos aprofundarmos um pouco mais sobre o tema vamos nos basear nesse estudo.
http://www.bmj.com/cgi/reprint/321/7259/504.pdf
Primeira questão, qual o principal motivo de realizar estudos cegos?
A resposta é simples, somos humanos, possuímos crenças e somos sugestionáveis. Nos influenciamos facilmente com aquilo que conhecemos e acreditamos. Por isso a importância do paciente e/ou do pesquisador não estar ciente do tratamento que o indivíduo está recebendo.
É comum um paciente acreditar que um novo tratamento é sempre melhor do que um controle ou um tratamento padrão, ou, ao contrário, ficar mais apreensivo. Isso pode afetar as respostas psicológicas e físicas dos pacientes.
Os tipos de cegamento são:
- Single Blind: Ou o paciente, ou o pesquisador ou os acessores (normalmente é o paciente) não sabem a distribuição dos grupos. Estudo cego.
- Double Blind: Tanto o paciente quanto o pesquisador não sabe sobre a alocação do tratamento. Estudo duplo cego.
- Triple Blind: O paciente, o investigador e todos aqueles responsáveis pela avaliação dos desfechos (como os estatísticos) desconhecem a que tratamento foram designados. Estudo triplo cego.
Existe uma pequena confusão entre os autores sobre o duplo e o triplo cego. Alguns acham que para ser triplo a análise dos dados deve ser cega e os acessores e investigadores são pessoas distintas. Raramente se usa o termo quádruplo cego considerando então, pacientes, investigadores, acessores e análise dos dados cega.
Mas não precisamos ser tão rigorosos assim. Já é suficiente ter os conceitos claros na cabeça.
- Unbliding, non-blinded, open or open label: O paciente e o investigador sabem quais são os grupos de tratamento. Estudo não-cego.
Como foi dito no último “post”, não podemos confundir o cegamento com a alocação sigilosa. O primeiro visa prevenir o que eles chamam de viés de apuração ou também chamado de viés de informação “ascertainment or information bias” que nada mais é que uma distorção sistemática dos resultados de um estudo randomizado, resultante do conhecimento do grupo estudado pela pessoa que avalia o desfecho (outcome). Já o segundo previne o viés de seleção que é um erro sistemático na formação dos grupos. E se o desfecho for subjetivo como dor, por exemplo, aumenta ainda mais a possibilidade do viés.
Deve-se saber que o cegamento nem sempre é fácil de se fazer e às vezes é impossível. No nosso caso, fisioterapia e reabilitação, também é difícil conseguir esse feito. Como vamos, por exemplo, “cegar” um grupo de exercícios em solo com um de fisioterapia aquática? Já a alocação sigilosa sempre pode ser feita.
Mas, quais os potenciais benefícios que conseguimos com o fato do estudo ser cego?
De acordo com este estudo publicado no Lancet em 2002.
Schulz KF, Grimes DA. Blinding in randomised trials: hiding who got what. Lancet 2002; 359(9307):696-700.
São os seguintes:
Principais benefícios se os participantes do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de encontrar respostas físicas ou psicológicas enviesadas para a intervenção.
- Maior probabilidade de cumprir com as regras do ensaio.
- Menor probabilidade de encontrar intervenções adicionais (co-intervenções).
- Menor probabilidade de abandono do estudo sem fornecer dados de desfecho, determinando perda do seguimento.
Principais benefícios se os investigadores do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de transferir suas tendências e atitudes aos participantes.
- Menor probabilidade de administrar diferentemente co-intervenções.
- Menor probabilidade de ajustar doses diferentemente.
- Menor probabilidade de retirar participantes de forma diferente.
- Menor probabilidade de encorajar ou desencorajar os participantes de forma diferente.
Principal benefício se os acessores do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de ter vieses afetando a avaliação dos desfechos, especialmente quando os desfechos de interesse são subjetivos.
Como já falamos anteriormente, o termo mascaramento e cegamento são usados como sinônimos. Porém, em estudos que envolvem pessoas com déficits visuais é mais aconselhável usar o termo mascaramento para evitar confusões. Salvo essa exceção, é mais utilizado o termo “blinding”.
Existe ainda uma ponto importante que é o placebo, mais isso são cenas do próximo capítulo.
Grande abraço e até a próxima.
Durante as últimas semanas estamos discutindo ponto a ponto questões importantes relacionadas a estudos de intervenção que podem nos ajudar a entrar na era da fisioterapia baseada em evidências.
Entre essas questões, uma das mais relevantes é o “cegamento” também chamado de “mascaramento”. Em inglês: “blinding” e “masking”, respectivamente.
Apenas para citar um exemplo da sua importância, vamos dar uma lida nesse texto da “bandolier”.
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band60/b60-2.html
Fala sobre acupuntura em pacientes com dor lombar. Atenção! Estou apenas usando um exemplo, não estou questionando a eficácia da acupuntura ok?
No artigo os autores mostram resultados interessantes. A figura mostra que os ensaios cegos tendem a se aproximar da linha de identidade (aquela que atravessa o gráfico da esquerda para a direita) e os estudos não-cegos tendem a se afastar dela mostrando a "eficácia" da técnica.
Na tabela, os autores destrincham os nove artigos. Nos quatro estudos cegos o benefício relativo foi de 1,2 com o intervalo de confiança passando pelo 1, ou seja, não significativo e os estudos não-cegos foi de 1,8 com o intervalo de confiança que não passa pelo 1, ou seja, resultado estatisticamente significante.
Qual a diferença básica entre os estudos? A metodologia. Assim, uma falha metodológica, nesse caso o cegamento, sempre tende a puxar a brasa pra sardinha do pesquisador.
Os autores desse artigo ainda levantam uma questão interessante.
“Esta revisão fornece evidência da falta de efeito ou a falta de evidência do efeito?”. Questão que só pode ser respondida com novos estudos de alta qualidade metodológica.
Para nos aprofundarmos um pouco mais sobre o tema vamos nos basear nesse estudo.
http://www.bmj.com/cgi/reprint/321/7259/504.pdf
Primeira questão, qual o principal motivo de realizar estudos cegos?
A resposta é simples, somos humanos, possuímos crenças e somos sugestionáveis. Nos influenciamos facilmente com aquilo que conhecemos e acreditamos. Por isso a importância do paciente e/ou do pesquisador não estar ciente do tratamento que o indivíduo está recebendo.
É comum um paciente acreditar que um novo tratamento é sempre melhor do que um controle ou um tratamento padrão, ou, ao contrário, ficar mais apreensivo. Isso pode afetar as respostas psicológicas e físicas dos pacientes.
Os tipos de cegamento são:
- Single Blind: Ou o paciente, ou o pesquisador ou os acessores (normalmente é o paciente) não sabem a distribuição dos grupos. Estudo cego.
- Double Blind: Tanto o paciente quanto o pesquisador não sabe sobre a alocação do tratamento. Estudo duplo cego.
- Triple Blind: O paciente, o investigador e todos aqueles responsáveis pela avaliação dos desfechos (como os estatísticos) desconhecem a que tratamento foram designados. Estudo triplo cego.
Existe uma pequena confusão entre os autores sobre o duplo e o triplo cego. Alguns acham que para ser triplo a análise dos dados deve ser cega e os acessores e investigadores são pessoas distintas. Raramente se usa o termo quádruplo cego considerando então, pacientes, investigadores, acessores e análise dos dados cega.
Mas não precisamos ser tão rigorosos assim. Já é suficiente ter os conceitos claros na cabeça.
- Unbliding, non-blinded, open or open label: O paciente e o investigador sabem quais são os grupos de tratamento. Estudo não-cego.
Como foi dito no último “post”, não podemos confundir o cegamento com a alocação sigilosa. O primeiro visa prevenir o que eles chamam de viés de apuração ou também chamado de viés de informação “ascertainment or information bias” que nada mais é que uma distorção sistemática dos resultados de um estudo randomizado, resultante do conhecimento do grupo estudado pela pessoa que avalia o desfecho (outcome). Já o segundo previne o viés de seleção que é um erro sistemático na formação dos grupos. E se o desfecho for subjetivo como dor, por exemplo, aumenta ainda mais a possibilidade do viés.
Deve-se saber que o cegamento nem sempre é fácil de se fazer e às vezes é impossível. No nosso caso, fisioterapia e reabilitação, também é difícil conseguir esse feito. Como vamos, por exemplo, “cegar” um grupo de exercícios em solo com um de fisioterapia aquática? Já a alocação sigilosa sempre pode ser feita.
Mas, quais os potenciais benefícios que conseguimos com o fato do estudo ser cego?
De acordo com este estudo publicado no Lancet em 2002.
Schulz KF, Grimes DA. Blinding in randomised trials: hiding who got what. Lancet 2002; 359(9307):696-700.
São os seguintes:
Principais benefícios se os participantes do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de encontrar respostas físicas ou psicológicas enviesadas para a intervenção.
- Maior probabilidade de cumprir com as regras do ensaio.
- Menor probabilidade de encontrar intervenções adicionais (co-intervenções).
- Menor probabilidade de abandono do estudo sem fornecer dados de desfecho, determinando perda do seguimento.
Principais benefícios se os investigadores do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de transferir suas tendências e atitudes aos participantes.
- Menor probabilidade de administrar diferentemente co-intervenções.
- Menor probabilidade de ajustar doses diferentemente.
- Menor probabilidade de retirar participantes de forma diferente.
- Menor probabilidade de encorajar ou desencorajar os participantes de forma diferente.
Principal benefício se os acessores do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de ter vieses afetando a avaliação dos desfechos, especialmente quando os desfechos de interesse são subjetivos.
Como já falamos anteriormente, o termo mascaramento e cegamento são usados como sinônimos. Porém, em estudos que envolvem pessoas com déficits visuais é mais aconselhável usar o termo mascaramento para evitar confusões. Salvo essa exceção, é mais utilizado o termo “blinding”.
Existe ainda uma ponto importante que é o placebo, mais isso são cenas do próximo capítulo.
Grande abraço e até a próxima.
16 de jun. de 2008
Fisioterapia baseada em evidências – Parte III – Intervenção/Tratamento – Randomização e distribuição ou alocação oculta (sigilosa).
Este é o terceiro post sobre ensaios clínicos aplicados a fisioterapia baseada em evidências. Nele vamos falar para que e por que randomizar e o que é alocação oculta e a sua importância.
http://www.bmj.com/cgi/reprint/323/7310/446.pdf
http://www.bmj.com/cgi/reprint/319/7211/703.pdf
http://www.bmj.com/cgi/reprint/318/7192/1209.pdf
Acima, encontram-se os links dos artigos que vamos nos basear para esse tema. Todos foram escritos pelo Bland e pelo Altman que são professores de estatística médica e sempre publicam artigos interessantes no BMJ na área de bioestatística. São artigos escritos com uma linguagem fácil de entender e têm apenas uma ou duas páginas no máximo.
O tipo de estudo mais comum é aquele onde são comparados dois grupos, normalmente um novo tratamento com um alternativo. Se o pesquisador escolher qual paciente vai receber o tratamento “A” ou “B”, provavelmente existirá diferenças clínicas e demográficas entre os grupos. Essa diferença sistemática é chamada de viés e pode superestimar ou subestimar os resultados. Mas, como evitar o viés? Através de uma distribuição dos grupos de forma randômica, em inglês, random allocation. Assim, a principal função da randomização é prevenir vieses.
Existem vários exemplos na literatura de estudos não-randomizados onde o resultado, na grande maioria das vezes (bota maioria nisso), é a favor do novo tratamento ou do grupo intervenção.
Quando os grupos são randomizados a diferença entre os grupos comporta-se como as diferenças entre uma amostra randômica de uma população simples. Então com a randomização garante-se uma chance conhecida, normalmente igual, de receber determinado tratamento, porém não é possível prever qual será esse tratamento.
Existem vários tipos de randomização, tais como: simples, em bloco e estratificada, cada uma com seu objetivo específico. Na randomização simples para dois grupos de tratamento por exemplo, equivale a mesma chance de jogar uma moeda, cara ou coroa, mas na prática não são utilizadas moedas e sim um gerador de números randômicos através de um programa de computador, como o Excel por exemplo.
Uma vez feita a tabela de números randômicos devemos escolher em qual local da tabela começar e para qual direção seguir. No artigo “How to randomise” do Bland & Altman existe uma tabela e algumas sugestões de como utilizá-las. Os autores citam como exemplos atribuir ao tratamento “A” os números de 00 a 49 e “B” de 50 a 99 e ai vocês podem usar a imaginação, contato que a chance seja igual para os grupos.
Com esse tipo de randomização existe a chance de ter mais pacientes em um grupo do que outro. Para evitar essa situação podemos fazer a randomização em bloco. Se considerarmos blocos de quatro, teremos apenas seis possibilidades, são elas:
1: A A B B
2: A B A B
3: A B B A
4: B B A A
5: B A B A
6: B A A B
Assim, podemos voltar na tabela de números randômicos e pegar apenas o primeiro número de cada dezena num intervalo de 1 a 6 e montar nossa seqüência. Segue o exemplo dado no artigo:
5 6 2 3 6 que é igual a: B A B A/B A A B/A B A B/A B B A/B A A B.
Pronto, dessa forma os números dentro dos dois grupos nunca vão ser diferentes por mais do que a metade do comprimento do bloco e o tamanho do bloco normalmente é múltiplo do número de tratamentos.
Mas ainda temos um outro problema, mesmo com esses tipos de randomização não podemos garantir que características como gênero, idade, gravidade da lesão, entre outras, fiquem bem distribuídas dentro dos grupos. Principalmente em estudo com um “n” pequeno (mais pra frente vamos ver quando um “n” é pequeno ou grande).
Para evitar essa situação utilizamos a randomização estratificada com o objetivo de equilibrar características que nós achamos importantes entre os grupos. Para isso, devemos produzir uma lista de randomização em bloco para cada subgrupo ou estrato. Podemos montar quantas listas de randomização sejam necessárias para cada variável, porém devemos usar o bom senso sempre.
Neste link existem outras informações sobre randomização.
http://users.med.up.pt/robpinto/tiposderandomizacao.html
Nesta outra página vocês existem vários links para geradores de números randômicos on-line.
http://www.sgul.ac.uk/index.cfm?E1FC8186-F89E-2EAA-D880-230F80DF73BACAB35E63-88E4-4358-889C-043A012DF815
Mas apenas uma boa randomização já é suficiente para eliminar todos os vieses? Qual a importância de uma distribuição sigilosa dos pacientes nos grupos de tratamento? O que pode vir a ocorrer caso o pesquisador saiba a seqüência de distribuição dos tratamentos?
O autor chama a atenção para um viés consciente ou subconsciente. Quando a lista de randomização não está facilmente acessível podem ocorrer tentativas de descobrir qual a seqüência por acreditar que vai ser benéfico para um ou outro paciente ou simplesmente por não entender a razão da randomização.
Então, como manter a seqüência sigilosa? De acordo com Altman existem algumas opções:
- A pessoa que gerou a lista randômica não dever ser a mesma os critérios de elegibilidade para a entrada do paciente no estudo.
- Se possível o mecanismo para distribuição dos grupos devem ser usadas por pessoas não envolvidas na pesquisa.
- Uso de um sistema de randomização por central telefônica.
- Uso de envelopes selados, opacos e numerados. *
* Deve-se ter cuidado com os envelopes selados pois não são totalmente isentos de corrupção. Porém, quando bem feito, é uma ótima opção e a forma de distribuição sigilosa mais utilizada.
A alocação oculta (concealment allocation) faz parte do CONSORT (vamos falar sobre isso mais a frente) e não deve ser confundida com o “cegamento” (Assunto do próximo “post”).
Grande abraço e até a próxima.
http://www.bmj.com/cgi/reprint/323/7310/446.pdf
http://www.bmj.com/cgi/reprint/319/7211/703.pdf
http://www.bmj.com/cgi/reprint/318/7192/1209.pdf
Acima, encontram-se os links dos artigos que vamos nos basear para esse tema. Todos foram escritos pelo Bland e pelo Altman que são professores de estatística médica e sempre publicam artigos interessantes no BMJ na área de bioestatística. São artigos escritos com uma linguagem fácil de entender e têm apenas uma ou duas páginas no máximo.
O tipo de estudo mais comum é aquele onde são comparados dois grupos, normalmente um novo tratamento com um alternativo. Se o pesquisador escolher qual paciente vai receber o tratamento “A” ou “B”, provavelmente existirá diferenças clínicas e demográficas entre os grupos. Essa diferença sistemática é chamada de viés e pode superestimar ou subestimar os resultados. Mas, como evitar o viés? Através de uma distribuição dos grupos de forma randômica, em inglês, random allocation. Assim, a principal função da randomização é prevenir vieses.
Existem vários exemplos na literatura de estudos não-randomizados onde o resultado, na grande maioria das vezes (bota maioria nisso), é a favor do novo tratamento ou do grupo intervenção.
Quando os grupos são randomizados a diferença entre os grupos comporta-se como as diferenças entre uma amostra randômica de uma população simples. Então com a randomização garante-se uma chance conhecida, normalmente igual, de receber determinado tratamento, porém não é possível prever qual será esse tratamento.
Existem vários tipos de randomização, tais como: simples, em bloco e estratificada, cada uma com seu objetivo específico. Na randomização simples para dois grupos de tratamento por exemplo, equivale a mesma chance de jogar uma moeda, cara ou coroa, mas na prática não são utilizadas moedas e sim um gerador de números randômicos através de um programa de computador, como o Excel por exemplo.
Uma vez feita a tabela de números randômicos devemos escolher em qual local da tabela começar e para qual direção seguir. No artigo “How to randomise” do Bland & Altman existe uma tabela e algumas sugestões de como utilizá-las. Os autores citam como exemplos atribuir ao tratamento “A” os números de 00 a 49 e “B” de 50 a 99 e ai vocês podem usar a imaginação, contato que a chance seja igual para os grupos.
Com esse tipo de randomização existe a chance de ter mais pacientes em um grupo do que outro. Para evitar essa situação podemos fazer a randomização em bloco. Se considerarmos blocos de quatro, teremos apenas seis possibilidades, são elas:
1: A A B B
2: A B A B
3: A B B A
4: B B A A
5: B A B A
6: B A A B
Assim, podemos voltar na tabela de números randômicos e pegar apenas o primeiro número de cada dezena num intervalo de 1 a 6 e montar nossa seqüência. Segue o exemplo dado no artigo:
5 6 2 3 6 que é igual a: B A B A/B A A B/A B A B/A B B A/B A A B.
Pronto, dessa forma os números dentro dos dois grupos nunca vão ser diferentes por mais do que a metade do comprimento do bloco e o tamanho do bloco normalmente é múltiplo do número de tratamentos.
Mas ainda temos um outro problema, mesmo com esses tipos de randomização não podemos garantir que características como gênero, idade, gravidade da lesão, entre outras, fiquem bem distribuídas dentro dos grupos. Principalmente em estudo com um “n” pequeno (mais pra frente vamos ver quando um “n” é pequeno ou grande).
Para evitar essa situação utilizamos a randomização estratificada com o objetivo de equilibrar características que nós achamos importantes entre os grupos. Para isso, devemos produzir uma lista de randomização em bloco para cada subgrupo ou estrato. Podemos montar quantas listas de randomização sejam necessárias para cada variável, porém devemos usar o bom senso sempre.
Neste link existem outras informações sobre randomização.
http://users.med.up.pt/robpinto/tiposderandomizacao.html
Nesta outra página vocês existem vários links para geradores de números randômicos on-line.
http://www.sgul.ac.uk/index.cfm?E1FC8186-F89E-2EAA-D880-230F80DF73BACAB35E63-88E4-4358-889C-043A012DF815
Mas apenas uma boa randomização já é suficiente para eliminar todos os vieses? Qual a importância de uma distribuição sigilosa dos pacientes nos grupos de tratamento? O que pode vir a ocorrer caso o pesquisador saiba a seqüência de distribuição dos tratamentos?
O autor chama a atenção para um viés consciente ou subconsciente. Quando a lista de randomização não está facilmente acessível podem ocorrer tentativas de descobrir qual a seqüência por acreditar que vai ser benéfico para um ou outro paciente ou simplesmente por não entender a razão da randomização.
Então, como manter a seqüência sigilosa? De acordo com Altman existem algumas opções:
- A pessoa que gerou a lista randômica não dever ser a mesma os critérios de elegibilidade para a entrada do paciente no estudo.
- Se possível o mecanismo para distribuição dos grupos devem ser usadas por pessoas não envolvidas na pesquisa.
- Uso de um sistema de randomização por central telefônica.
- Uso de envelopes selados, opacos e numerados. *
* Deve-se ter cuidado com os envelopes selados pois não são totalmente isentos de corrupção. Porém, quando bem feito, é uma ótima opção e a forma de distribuição sigilosa mais utilizada.
A alocação oculta (concealment allocation) faz parte do CONSORT (vamos falar sobre isso mais a frente) e não deve ser confundida com o “cegamento” (Assunto do próximo “post”).
Grande abraço e até a próxima.
9 de jun. de 2008
Fisioterapia baseada em evidências – Intervenção/Tratamento – Parte II – Pode funcionar? Funciona? Quanto custa?
No “post” anterior falamos sobre a pergunta, sua importância e como formulá-la. A pergunta é a alma da pesquisa. Esta assertiva vale tanto pros ensaios clínicos, quanto para as coortes, os estudos de caso-controle e todo tipo de estudo.
Hoje, vamos falar sobre três conceitos muito importantes dentro da pesquisa.
Eficácia, efetividade e eficiência.
Muita gente ainda confunde esses três termos, ou até mesmo acha que têm o mesmo sentido. Mas na realidade possuem denotações totalmente diferentes. Logo abaixo está o link de um artigo escrito pelo Haynes (sim ele novamente) de onde vamos nos basear para esse “post”.
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/319/7211/652.pdf
Os conceitos são simples e claros.
A eficácia está relacionada com a avaliação de uma intervenção em condições ideais, ou seja, a intervenção funciona no mundo perfeito do pesquisador?
A efetividade está relacionada com a avaliação de uma intervenção na prática clínica, ou seja, a intervenção funciona no mundo real?
A eficiência mede o efeito da intervenção levando em conta o gasto (dinheiro mesmo) que ela consome. São os chamados estudos de custo-efetividade e suas variações.
Dessa forma:
Eficácia – Pode funcionar?
Efetividade – Funciona?
Eficiência – Quanto custa?
A grande maioria dos ensaios clínicos randomizados avalia a eficácia. Esses tipos de estudos são muito bem controlados, os pacientes são cuidadosamente diagnosticados, não possuem outras doenças associadas e são mais prováveis de seguir e responder ao tratamento proposto. Mas a gente poderia perguntar: pra que serve então esse tipo de estudo? Ora, se um determinado tipo de tratamento não funcionar em condições ideais, muito provavelmente não funcionará em condições normais. Muitos tratamentos não passam nem por esse primeiro crivo.
Por outro lado, um tratamento pode funcionar extremamente bem em condições ideais, porém pode não funcionar bem na prática clínica. O autor cita algumas condições que podem fazer com que um tratamento não tenha efetividade, são eles: precisão do diagnóstico, administração correta do tratamento, adesão por parte do paciente e a cobertura de serviços de saúde.
Mesmo o pesquisador passando por todas essas dificuldades e conseguindo mostrar que determinado procedimento funciona ainda existe uma dúvida. Quanto custa? Mas, não vamos entrar nesse mérito ainda, isso será detalhado mais a frente neste blog.
Por enquanto, basta entendermos os conceitos básicos.
Pode funcionar? Funciona na prática? É custo-efetivo?
Can it work? Does it work? Is it worth it?
Abraços e até a próxima.
Fisioterapia baseada em evidências.
Hoje, vamos falar sobre três conceitos muito importantes dentro da pesquisa.
Eficácia, efetividade e eficiência.
Muita gente ainda confunde esses três termos, ou até mesmo acha que têm o mesmo sentido. Mas na realidade possuem denotações totalmente diferentes. Logo abaixo está o link de um artigo escrito pelo Haynes (sim ele novamente) de onde vamos nos basear para esse “post”.
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/319/7211/652.pdf
Os conceitos são simples e claros.
A eficácia está relacionada com a avaliação de uma intervenção em condições ideais, ou seja, a intervenção funciona no mundo perfeito do pesquisador?
A efetividade está relacionada com a avaliação de uma intervenção na prática clínica, ou seja, a intervenção funciona no mundo real?
A eficiência mede o efeito da intervenção levando em conta o gasto (dinheiro mesmo) que ela consome. São os chamados estudos de custo-efetividade e suas variações.
Dessa forma:
Eficácia – Pode funcionar?
Efetividade – Funciona?
Eficiência – Quanto custa?
A grande maioria dos ensaios clínicos randomizados avalia a eficácia. Esses tipos de estudos são muito bem controlados, os pacientes são cuidadosamente diagnosticados, não possuem outras doenças associadas e são mais prováveis de seguir e responder ao tratamento proposto. Mas a gente poderia perguntar: pra que serve então esse tipo de estudo? Ora, se um determinado tipo de tratamento não funcionar em condições ideais, muito provavelmente não funcionará em condições normais. Muitos tratamentos não passam nem por esse primeiro crivo.
Por outro lado, um tratamento pode funcionar extremamente bem em condições ideais, porém pode não funcionar bem na prática clínica. O autor cita algumas condições que podem fazer com que um tratamento não tenha efetividade, são eles: precisão do diagnóstico, administração correta do tratamento, adesão por parte do paciente e a cobertura de serviços de saúde.
Mesmo o pesquisador passando por todas essas dificuldades e conseguindo mostrar que determinado procedimento funciona ainda existe uma dúvida. Quanto custa? Mas, não vamos entrar nesse mérito ainda, isso será detalhado mais a frente neste blog.
Por enquanto, basta entendermos os conceitos básicos.
Pode funcionar? Funciona na prática? É custo-efetivo?
Can it work? Does it work? Is it worth it?
Abraços e até a próxima.
Fisioterapia baseada em evidências.
3 de jun. de 2008
Fisioterapia baseada em evidências – Intervenção/Tratamento - Parte I - A pergunta
Para nós fisioterapeutas, que lidamos diariamente com a saúde das pessoas e aplicamos técnicas na tentativa de obter algum ganho físico ou funcional, é importantíssima a publicação de ensaios clínicos randomizados e mais ainda o nosso senso crítico durante a leitura destes artigos. Tudo pela Fisioterapia baseada em evidência.
É muito provável que não iremos esgotar esse tema com apenas um “post” no blog. Por isso, iremos dividi-lo em algumas partes. Iremos aqui abordar alguns temas importantes como: a pergunta; critérios de recrutamento e alocação dos participantes; cálculo do tamanho da amostra; grupo experimental e grupo controle; co-intervenção e contaminação; intenção de tratamento; mascaramento; desfechos e finalmente questões éticas.
Um dos pontos mais importantes de uma pesquisa é a pergunta. Na realidade é a mais importante. É a partir dela que se forma o delineamento da pesquisa e consequentemente todos os resultados e conclusões. Uma pergunta bem feita, portanto, é fundamental.
“Não é a resposta que nos ilumina, mas sim a pergunta”
Eugene Ionesco
A célebre frase do pai do “Teatro do Absurdo” cai como uma luva na importância da questão clínica. Novos conhecimentos são oriundos de boas perguntas. Mas, e como conseguir uma boa pergunta?
No artigo abaixo, os autores explicam alguns conceitos e dão algumas dicas interessantes.
http://www.icssc.org/Presentations/Whats_a_Pub_Question_Mali_Sep%20_2002.pdf
Entre elas está o clássico “FINER” que significa:
F – Feasible
I – Interesting
N – Novel
E – Ethical
R – Relevant
Essas são as principais características de uma boa questão de pesquisa clínica. Vamos detalhar cada uma delas.
“F” Factível, ou seja, praticável. Ter o número suficiente de pacientes, ter conhecimento sobre o que se pretende estudar e disponibilidade de tempo e dinheiro.
“I” Interessante para o investigador
“N” Novo. Confirmar*, expandir* ou refutar achados anteriores e fornecer novos resultados.
“E” Ética, nem precisa dizer mais nada.
“R” Relevante para o conhecimento científico, para a clínica, para os programas de saúde e direções de pesquisas futuras.
* Devemos sempre usar o bom senso. Confirmar algo que já está mais do que comprovado não faz sentido. Porém, se existem poucos estudos, ou estes são de baixa qualidade, vale a pena sim repetir o mesmo estudo.
Ainda dentro desta linha de pensamento, outros pontos são fundamentais. De acordo com Haynes, para achar uma resposta para um problema importante que ainda não tenha sido resolvido, é necessário conhecer muito sobre o problema e identificar o limite entre o conhecimento atual e a ignorância.
O autor cita ainda um “check list” interessante sobre outros aspectos de uma pergunta.
> Qual o período apropriado para a avaliação?
> A validade interna pode ser realizada? (vamos discutir isso mais pra frente)
> Qual a extensão da validade externa (também veremos mais a frente) conseguida?
> O que as suas circunstâncias permitirão?
> O que você pode gastar?
> Qual é o melhor equilíbrio entre “idéia” e a “prática”?
Neste link vocês encontram o texto completo do Haynes.
http://research.chm.msu.edu/Resources/Forming%20Research%20Questions.pdf
No próximo “post” continuaremos com mais informações sobre fisioterapia baseada em evidências. Até lá.
É muito provável que não iremos esgotar esse tema com apenas um “post” no blog. Por isso, iremos dividi-lo em algumas partes. Iremos aqui abordar alguns temas importantes como: a pergunta; critérios de recrutamento e alocação dos participantes; cálculo do tamanho da amostra; grupo experimental e grupo controle; co-intervenção e contaminação; intenção de tratamento; mascaramento; desfechos e finalmente questões éticas.
Um dos pontos mais importantes de uma pesquisa é a pergunta. Na realidade é a mais importante. É a partir dela que se forma o delineamento da pesquisa e consequentemente todos os resultados e conclusões. Uma pergunta bem feita, portanto, é fundamental.
“Não é a resposta que nos ilumina, mas sim a pergunta”
Eugene Ionesco
A célebre frase do pai do “Teatro do Absurdo” cai como uma luva na importância da questão clínica. Novos conhecimentos são oriundos de boas perguntas. Mas, e como conseguir uma boa pergunta?
No artigo abaixo, os autores explicam alguns conceitos e dão algumas dicas interessantes.
http://www.icssc.org/Presentations/Whats_a_Pub_Question_Mali_Sep%20_2002.pdf
Entre elas está o clássico “FINER” que significa:
F – Feasible
I – Interesting
N – Novel
E – Ethical
R – Relevant
Essas são as principais características de uma boa questão de pesquisa clínica. Vamos detalhar cada uma delas.
“F” Factível, ou seja, praticável. Ter o número suficiente de pacientes, ter conhecimento sobre o que se pretende estudar e disponibilidade de tempo e dinheiro.
“I” Interessante para o investigador
“N” Novo. Confirmar*, expandir* ou refutar achados anteriores e fornecer novos resultados.
“E” Ética, nem precisa dizer mais nada.
“R” Relevante para o conhecimento científico, para a clínica, para os programas de saúde e direções de pesquisas futuras.
* Devemos sempre usar o bom senso. Confirmar algo que já está mais do que comprovado não faz sentido. Porém, se existem poucos estudos, ou estes são de baixa qualidade, vale a pena sim repetir o mesmo estudo.
Ainda dentro desta linha de pensamento, outros pontos são fundamentais. De acordo com Haynes, para achar uma resposta para um problema importante que ainda não tenha sido resolvido, é necessário conhecer muito sobre o problema e identificar o limite entre o conhecimento atual e a ignorância.
O autor cita ainda um “check list” interessante sobre outros aspectos de uma pergunta.
> Qual o período apropriado para a avaliação?
> A validade interna pode ser realizada? (vamos discutir isso mais pra frente)
> Qual a extensão da validade externa (também veremos mais a frente) conseguida?
> O que as suas circunstâncias permitirão?
> O que você pode gastar?
> Qual é o melhor equilíbrio entre “idéia” e a “prática”?
Neste link vocês encontram o texto completo do Haynes.
http://research.chm.msu.edu/Resources/Forming%20Research%20Questions.pdf
No próximo “post” continuaremos com mais informações sobre fisioterapia baseada em evidências. Até lá.
24 de nov. de 2007
Como se manter atualizado
Com a facilidade proporcionada pela internet, ficou muito fácil encontrar a informação que precisamos. Mas, por outro lado, a avalanche de informações pode não ter apenas pontos positivos.
Quem trabalha com saúde e lida diariamente com a vida das pessoas, sabe como é importante estar atento ao que acontece no mundo em termos de conhecimento voltado ao tratamento de nossos pacientes. Nosso intuito é fornece o que há de mais novo e eficaz para eles.
Porém, é praticamente impossível acompanharmos tudo que é publicado nas centenas de jornais especializados no mundo todo.
Só para se ter uma idéia, apenas no Pubmed estão indexados 5.164 jornais de todo o mundo. Esse número válido até janeiro de 2007, atualmente já dever ser maior. O número de citações ultrapassa 17 milhões e centenas de novos artigos são indexados toda semana.
No PEDro, uma base de dados específica de fisioterapia, estão registrados 11.807 artigos, entre ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e guidelines.
Fica claro então que não podemos ler todos os jornais e todos os artigos relacionados a nossa área. Um filtro já é utilizado por nós quando nos especializamos em um determinado assunto ou área. O que já diminui a busca, porém ainda não é suficiente.
Vou descrever aqui alguns dos recursos que utilizo no meu dia-a-dia para conseguir ficar antenado com o que acontece no Brasil e no mundo. O que se resume em praticamente duas coisas.
Primeiro, resolvi seguir aquele ditado: “Se Maomé não vai à montanha, a montanha vai a Maomé.” Ou seja, em vez de irmos atrás dos jornais e base de dados em busca de novidades sobre a nossa área específica, vamos receber no conforto do nosso lar, ou do nosso trabalho, todas as informações que precisamos.
Então, mãos a obra!
Alguns jornais, ou melhor, os melhores jornais, possuem um sistema gratuito chamado e-toc ou e-alert onde você se cadastra, coloca seu e-mail e passa a receber mensalmente ou semanalmente os novos artigos publicados na revista.
Como exemplo, vamos utilizar a “Physical Therapy” que vocês podem acessar através do link abaixo:
http://www.ptjournal.org/
Fiz um pequeno tutorial em fotos explicando como funciona.
Pronto, agora toda vez que sair um artigo nesta revista você vai ficar sabendo em primeira mão. Você pode fazer isso com todas as suas revistas preferidas.
Outra opção bem interessante é usar o PubMed. Quem já é usuário há algum tempo conhecia um serviço chamado “Cubby” e que de uns anos pra cá passou a se chamar “My NCBI”. Na página inicial do site já existe uma link para essa ferramenta.
O “My NCBI” é uma ferramenta que permite customizar seu acesso aos serviços do PubMed. Permite que você salve suas pesquisas, selecione suas opções de filtros e crie um sistema de busca automático cujo resultado é enviado para o seu e-mail.
Vamos então ao tutorial do “My NCBI”.
Então essa foi a primeira parte das dicas de como se manter atualizado. A segunda é um pouco diferente, mas igualmente eficaz. Como disse, nem todas as revistas usam o serviço de “E-toc ou Alerts”, para elas eu montei uma pequena lista de jornais que me interesso no Word com o último número que saiu.
Por exemplo:
Jornal - Último mês e ano verificado.
International Journal of Rehab Research - September 2007
Você pode ir incluíndo todos os jornais que te interessa. Esta forma é um tanto quanto trabalhosa, porém funciona. Mas ainda bem que a maioria das revistas já existe o esquema de alertas.
Então é isso pessoal, qualquer dúvida ou dificuldade pode ser postada na nossa comunidade do Orkut:
http://www.orkut.com/Community.aspx?cmm=797938
Espero que essas dicas sejam úteis para vocês. Um grande abraço e até a próxima.
Quem trabalha com saúde e lida diariamente com a vida das pessoas, sabe como é importante estar atento ao que acontece no mundo em termos de conhecimento voltado ao tratamento de nossos pacientes. Nosso intuito é fornece o que há de mais novo e eficaz para eles.
Porém, é praticamente impossível acompanharmos tudo que é publicado nas centenas de jornais especializados no mundo todo.
Só para se ter uma idéia, apenas no Pubmed estão indexados 5.164 jornais de todo o mundo. Esse número válido até janeiro de 2007, atualmente já dever ser maior. O número de citações ultrapassa 17 milhões e centenas de novos artigos são indexados toda semana.
No PEDro, uma base de dados específica de fisioterapia, estão registrados 11.807 artigos, entre ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e guidelines.
Fica claro então que não podemos ler todos os jornais e todos os artigos relacionados a nossa área. Um filtro já é utilizado por nós quando nos especializamos em um determinado assunto ou área. O que já diminui a busca, porém ainda não é suficiente.
Vou descrever aqui alguns dos recursos que utilizo no meu dia-a-dia para conseguir ficar antenado com o que acontece no Brasil e no mundo. O que se resume em praticamente duas coisas.
Primeiro, resolvi seguir aquele ditado: “Se Maomé não vai à montanha, a montanha vai a Maomé.” Ou seja, em vez de irmos atrás dos jornais e base de dados em busca de novidades sobre a nossa área específica, vamos receber no conforto do nosso lar, ou do nosso trabalho, todas as informações que precisamos.
Então, mãos a obra!
Alguns jornais, ou melhor, os melhores jornais, possuem um sistema gratuito chamado e-toc ou e-alert onde você se cadastra, coloca seu e-mail e passa a receber mensalmente ou semanalmente os novos artigos publicados na revista.
Como exemplo, vamos utilizar a “Physical Therapy” que vocês podem acessar através do link abaixo:
http://www.ptjournal.org/
Fiz um pequeno tutorial em fotos explicando como funciona.
Pronto, agora toda vez que sair um artigo nesta revista você vai ficar sabendo em primeira mão. Você pode fazer isso com todas as suas revistas preferidas.
Outra opção bem interessante é usar o PubMed. Quem já é usuário há algum tempo conhecia um serviço chamado “Cubby” e que de uns anos pra cá passou a se chamar “My NCBI”. Na página inicial do site já existe uma link para essa ferramenta.
O “My NCBI” é uma ferramenta que permite customizar seu acesso aos serviços do PubMed. Permite que você salve suas pesquisas, selecione suas opções de filtros e crie um sistema de busca automático cujo resultado é enviado para o seu e-mail.
Vamos então ao tutorial do “My NCBI”.
Então essa foi a primeira parte das dicas de como se manter atualizado. A segunda é um pouco diferente, mas igualmente eficaz. Como disse, nem todas as revistas usam o serviço de “E-toc ou Alerts”, para elas eu montei uma pequena lista de jornais que me interesso no Word com o último número que saiu.
Por exemplo:
Jornal - Último mês e ano verificado.
International Journal of Rehab Research - September 2007
Você pode ir incluíndo todos os jornais que te interessa. Esta forma é um tanto quanto trabalhosa, porém funciona. Mas ainda bem que a maioria das revistas já existe o esquema de alertas.
Então é isso pessoal, qualquer dúvida ou dificuldade pode ser postada na nossa comunidade do Orkut:
http://www.orkut.com/Community.aspx?cmm=797938
Espero que essas dicas sejam úteis para vocês. Um grande abraço e até a próxima.
10 de ago. de 2007
Fisioterapia Baseada em Evidências - Prognóstico
Olá pessoal.
Recebi algumas mensagens de pessoas que lêem o blog regularmente perguntando se eu tinha parado de escrevê-lo.
Na verdade eu não estava é conseguindo parar pra escrever. Muito trabalho (graças a Deus), inglês, pós, aulas e por ai vai.
Mas por outro lado fiquei feliz em saber que tem gente lendo e gostando do Blog.
Bom, mas chega de papo e vamos para o que interessa.
Dando seqüência, hoje vamos falar um pouco dos estudos de prognóstico. Mas qual a importância desses estudos? Entre elas estão a mudança de conduta frente ao conhecimento prévio de um prognóstico e também a informação que poderemos fornecer para nossos pacientes sobre sua doença ou condição, ou seja, são indispensáveis para profissionais da saúde e pacientes. Como definição, prognóstico seria a previsão do curso futuro de uma determinada doença, após sua instalação.
Antes de qualquer coisa é importante diferenciar fator prognóstico e fator de risco. Para explicar vamos usar o exemplo do infarto agudo do miocárdio (IAM). Alguns fatores de risco para o IAM seriam o fumo e a hipertensão, antes, é claro, do evento, no caso o IAM, ou seja, é utilizado para pessoas sadias. Após acontecido o evento, esses fatores passam a ser considerados fatores prognóstico, ou seja, em pessoas doentes. Sabe-se que a pressão baixa diminui o risco do desenvolvimento de um IAM, mas é um indicativo de pior prognóstico após um IAM.
Estudos de prognóstico só podem ser feitos com um tipo de delineamento: Estudos de Coorte, isso mesmo, com oo.
O texto que vamos usar como referência é este.
www.msu.edu/unit/chmrsch/Resources/4%20cohort%20studies.pdf
A primeira figura do artigo acima mostra uma Coorte romana que era formada por 300 a 600 homens e que 10 delas juntas formavam uma legião. O termo Coorte vem então da Roma antiga e comparativamente seria um grupo de pessoas que são acompanhadas no tempo, andando pra frente, a partir de uma determinada exposição para um ou mais desfechos (from exposure to outcome.).
Os estudos de Coorte podem ser concorrentes ou prospectivos, retrospectivos e bidirecionais. Como vocês podem observar na figura 2 do artigo do Grimes.
A lógica deste tipo de estudo é simples. A comparação é feita por um grupo exposto a um determinado fator com um outro grupo não exposto. Se o primeiro tem uma alta ou baixa freqüência de uma determinada condição, então existe uma associação entre a exposição e o desfecho.
Os estudos de coorte são a melhor forma de verificar a incidência e a história natural da doença. Vantagens: eticamente seguro, defini-se a duração e temporalidade dos eventos, critérios de inclusão e parâmetros de acompanhamento podem ser padronizados; desvantagens: identificação dos controles é difícil, a exposição pode estar ligada a fatores confundidores desconhecidos, não ocorre aleatorização, para doenças raras é inviável: necessária grande amostra e um longo período de acompanhamento.
Um dos mais conhecidos estudos de coorte é o “Framingham Heart Study”.
Qualquer dúvida ou sugestão pode ser feita na comunidade do Orkut: Compartilhando - Fisioterapia.
Boa leitura e até a próxima.
Recebi algumas mensagens de pessoas que lêem o blog regularmente perguntando se eu tinha parado de escrevê-lo.
Na verdade eu não estava é conseguindo parar pra escrever. Muito trabalho (graças a Deus), inglês, pós, aulas e por ai vai.
Mas por outro lado fiquei feliz em saber que tem gente lendo e gostando do Blog.
Bom, mas chega de papo e vamos para o que interessa.
Dando seqüência, hoje vamos falar um pouco dos estudos de prognóstico. Mas qual a importância desses estudos? Entre elas estão a mudança de conduta frente ao conhecimento prévio de um prognóstico e também a informação que poderemos fornecer para nossos pacientes sobre sua doença ou condição, ou seja, são indispensáveis para profissionais da saúde e pacientes. Como definição, prognóstico seria a previsão do curso futuro de uma determinada doença, após sua instalação.
Antes de qualquer coisa é importante diferenciar fator prognóstico e fator de risco. Para explicar vamos usar o exemplo do infarto agudo do miocárdio (IAM). Alguns fatores de risco para o IAM seriam o fumo e a hipertensão, antes, é claro, do evento, no caso o IAM, ou seja, é utilizado para pessoas sadias. Após acontecido o evento, esses fatores passam a ser considerados fatores prognóstico, ou seja, em pessoas doentes. Sabe-se que a pressão baixa diminui o risco do desenvolvimento de um IAM, mas é um indicativo de pior prognóstico após um IAM.
Estudos de prognóstico só podem ser feitos com um tipo de delineamento: Estudos de Coorte, isso mesmo, com oo.
O texto que vamos usar como referência é este.
www.msu.edu/unit/chmrsch/Resources/4%20cohort%20studies.pdf
A primeira figura do artigo acima mostra uma Coorte romana que era formada por 300 a 600 homens e que 10 delas juntas formavam uma legião. O termo Coorte vem então da Roma antiga e comparativamente seria um grupo de pessoas que são acompanhadas no tempo, andando pra frente, a partir de uma determinada exposição para um ou mais desfechos (from exposure to outcome.).
Os estudos de Coorte podem ser concorrentes ou prospectivos, retrospectivos e bidirecionais. Como vocês podem observar na figura 2 do artigo do Grimes.
A lógica deste tipo de estudo é simples. A comparação é feita por um grupo exposto a um determinado fator com um outro grupo não exposto. Se o primeiro tem uma alta ou baixa freqüência de uma determinada condição, então existe uma associação entre a exposição e o desfecho.
Os estudos de coorte são a melhor forma de verificar a incidência e a história natural da doença. Vantagens: eticamente seguro, defini-se a duração e temporalidade dos eventos, critérios de inclusão e parâmetros de acompanhamento podem ser padronizados; desvantagens: identificação dos controles é difícil, a exposição pode estar ligada a fatores confundidores desconhecidos, não ocorre aleatorização, para doenças raras é inviável: necessária grande amostra e um longo período de acompanhamento.
Um dos mais conhecidos estudos de coorte é o “Framingham Heart Study”.
Qualquer dúvida ou sugestão pode ser feita na comunidade do Orkut: Compartilhando - Fisioterapia.
Boa leitura e até a próxima.
30 de mai. de 2007
Fisioterapia Baseada em Evidências - Etiologia
O delineamento mais comum para estudo de causalidade ou etologia é o estudo de caso-controle, porém através de estudos de coorte também é possível.
Para estabelecer uma relação causal é necessário alguns critérios.
São eles:
Critérios de estabelecimento de uma relação causal
1. Há evidências de experimentos randomizados em humanos?
2. A associação é forte?
3. A associação é consistente de estudo para estudo?
4. A relação temporal é correta?
5. Há um gradiente de dose-resposta?
6. A associação faz sentido epidemiológico?
7. A associação faz sentido biológico?
8. A associação é específica?
9. A associação é análoga a uma associação causal previamente demonstrada?
Existe um artigo um artigo muito interessante que explica sobre estudos de caso-controle que os autores chamam de pesquisa ao contrário, já que neste tipo de estudo vai do efeito em direção a causa, ou seja, é tipicamente retrospectivo.
Segue o link do artigo:
http://www.msu.edu/unit/chmrsch/Resources/5%20case%20control%20studies.pdf
No artigo existe um diagrama bem didático que explica melhor o que acabei de comentar.
Um bom exemplo de relação causal é o uso do celular e acidentes de trânsito.
Vejam o vídeo.
Um grande abraço a todos e até a próxima.
Para estabelecer uma relação causal é necessário alguns critérios.
São eles:
Critérios de estabelecimento de uma relação causal
1. Há evidências de experimentos randomizados em humanos?
2. A associação é forte?
3. A associação é consistente de estudo para estudo?
4. A relação temporal é correta?
5. Há um gradiente de dose-resposta?
6. A associação faz sentido epidemiológico?
7. A associação faz sentido biológico?
8. A associação é específica?
9. A associação é análoga a uma associação causal previamente demonstrada?
Existe um artigo um artigo muito interessante que explica sobre estudos de caso-controle que os autores chamam de pesquisa ao contrário, já que neste tipo de estudo vai do efeito em direção a causa, ou seja, é tipicamente retrospectivo.
Segue o link do artigo:
http://www.msu.edu/unit/chmrsch/Resources/5%20case%20control%20studies.pdf
No artigo existe um diagrama bem didático que explica melhor o que acabei de comentar.
Um bom exemplo de relação causal é o uso do celular e acidentes de trânsito.
Vejam o vídeo.
Um grande abraço a todos e até a próxima.
21 de abr. de 2007
Fisioterapia baseada em evidências – Diagnóstico
Olá pessoal, depois de um longo e tenebroso “ verão” voltamos com nosso Blog, e na medida do possível, vamos tentar mantê-lo atualizado.
Dessa vez vamos ler um artigo sobre diagnóstico feito para fisioterapeutas.
Eis o link para o artigo:
http://www.physiotherapy.asn.au/AJP/48-3/AustJPhysiotherv48i3Davidson.pdf
Nele os autores explicam como interpretar testes diagnósticos e de rastreamento (screening).
Os conceitos de sensibilidade e especificidade (medidas estáticas) são explicados com exemplos interessantes. Os valores preditivos que são considerados a possibilidades pós-teste são exemplificados com pacientes que possuem lesão de ligamento cruzado anterior. E é lembrado da dependência dos valores preditivos com a prevalência da doença.
As definições desses conceitos são demonstradas através da famosa tabela 2x2.
Atualizados, os autores, conceituam “Likelihood ratio” ou razão de verossimilhança. Para quem não sabe pra que serve, a figura 2 explica muito bem o uso desta razão.
Ainda dentro de diagnóstico, vale a pena lembrar os questionários que muitos usados para avaliar qualidade de vida, funcionalidade, entre outros. O grande problema é que a maioria desses questionários é feito em línguas e culturas diferentes. Assim, é necessário que se faça a tradução e adaptação cultural dessas ferramentas.
Lembram do Consort? Para ensaios clínicos randomizados? Pois é, no mesmo site existe um guia para quem quiser validar, traduzir e adaptar questionários de avaliação. Chamado STARD.
Eis o site:
http://www.consort-statement.org/Initiatives/newstard.htm
Um grande abraço a todos. E boa leitura. As dúvidas poderão ser discutidas na comunidade do Orkut.
Dessa vez vamos ler um artigo sobre diagnóstico feito para fisioterapeutas.
Eis o link para o artigo:
http://www.physiotherapy.asn.au/AJP/48-3/AustJPhysiotherv48i3Davidson.pdf
Nele os autores explicam como interpretar testes diagnósticos e de rastreamento (screening).
Os conceitos de sensibilidade e especificidade (medidas estáticas) são explicados com exemplos interessantes. Os valores preditivos que são considerados a possibilidades pós-teste são exemplificados com pacientes que possuem lesão de ligamento cruzado anterior. E é lembrado da dependência dos valores preditivos com a prevalência da doença.
As definições desses conceitos são demonstradas através da famosa tabela 2x2.
Atualizados, os autores, conceituam “Likelihood ratio” ou razão de verossimilhança. Para quem não sabe pra que serve, a figura 2 explica muito bem o uso desta razão.
Ainda dentro de diagnóstico, vale a pena lembrar os questionários que muitos usados para avaliar qualidade de vida, funcionalidade, entre outros. O grande problema é que a maioria desses questionários é feito em línguas e culturas diferentes. Assim, é necessário que se faça a tradução e adaptação cultural dessas ferramentas.
Lembram do Consort? Para ensaios clínicos randomizados? Pois é, no mesmo site existe um guia para quem quiser validar, traduzir e adaptar questionários de avaliação. Chamado STARD.
Eis o site:
http://www.consort-statement.org/Initiatives/newstard.htm
Um grande abraço a todos. E boa leitura. As dúvidas poderão ser discutidas na comunidade do Orkut.
7 de fev. de 2007
Fisioterapia Baseada em Evidências – Medidas de freqüência
Na área da saúde, é muito comum confundir dois termos freqüentes na literatura, a prevalência e a incidência.
Esses termos são chamados de medidas de freqüência.
A incidência tem um significado muito específico e está relacionado com o desenvolvimento de novos casos de uma doença em uma população livre desta. Ou seja, taxa de incidência é calculada dividindo-se o número de novos casos pela população total em risco, expresso em unidade de tempo (horas, dias, meses, etc). Se uma pessoa já tem a doença, obviamente deverá ser excluída do denominador (população em risco).
Já a prevalência representa um quadro estático, uma foto do número de pessoas que tem a doença em uma população em um determinado momento ou data calendário. A taxa de prevalência é calculada então dividindo-se o número de casos existentes pelo total da população.
Existe ainda a prevalência período. Neste caso são incluídos os casos prevalentes (que já estavam coma doença) somados aos casos incidentes (que iniciaram a doença) em um período de tempo como, por exemplo, um ano.
É importante lembrar que prevalência é calculada em estudos do tipo transversal ou de corte e incidência só é possível de ser calculada em estudo de coorte que são estudos muito caros. Por isso, aqui no Brasil, é difícil de se encontrar taxas de incidência.
Essas informações foram extraídas de um clássico publicado em 1976 na “Annals of Internal Medicine”. Vale a pena dar uma lida no texto que tem apenas 3 páginas.
http://www.4shared.com/file/10205293/ac09ed4f/Prevalence_incidence_Friedman.html
Abraços e até a próxima.
Esses termos são chamados de medidas de freqüência.
A incidência tem um significado muito específico e está relacionado com o desenvolvimento de novos casos de uma doença em uma população livre desta. Ou seja, taxa de incidência é calculada dividindo-se o número de novos casos pela população total em risco, expresso em unidade de tempo (horas, dias, meses, etc). Se uma pessoa já tem a doença, obviamente deverá ser excluída do denominador (população em risco).
Já a prevalência representa um quadro estático, uma foto do número de pessoas que tem a doença em uma população em um determinado momento ou data calendário. A taxa de prevalência é calculada então dividindo-se o número de casos existentes pelo total da população.
Existe ainda a prevalência período. Neste caso são incluídos os casos prevalentes (que já estavam coma doença) somados aos casos incidentes (que iniciaram a doença) em um período de tempo como, por exemplo, um ano.
É importante lembrar que prevalência é calculada em estudos do tipo transversal ou de corte e incidência só é possível de ser calculada em estudo de coorte que são estudos muito caros. Por isso, aqui no Brasil, é difícil de se encontrar taxas de incidência.
Essas informações foram extraídas de um clássico publicado em 1976 na “Annals of Internal Medicine”. Vale a pena dar uma lida no texto que tem apenas 3 páginas.
http://www.4shared.com/file/10205293/ac09ed4f/Prevalence_incidence_Friedman.html
Abraços e até a próxima.
24 de jan. de 2007
Artigo do Mês – Janeiro de 2007
Começo de ano, dando seqüência a série “artigos do mês”, vamos ver um artigo sobre ultra-som (US).
Saiu agora em janeiro na “Rheumatology” um artigo sobre o uso do US associado a fisioterapia convencional em pacientes com ombro doloroso.
Como o jornal não é de distribuição gratuita, segue apenas o resumo.
http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/kel423v1
Quem tiver acesso ao texto completo vale a pena dar uma lida com calma.
Na introdução os autores mais do que justificaram o porquê de ter feito a pesquisa.
Eles citam uma revisão sistemática publicada em 1997 no BMJ, que está disponível na internet:
http://www.bmj.com/cgi/content/full/315/7099/25
E nessa revisão os autores concluem que o US não é efetivo no manejo de pacientes com dor no ombro. E ressaltam que os artigos são pobres em termos metodológicos.
E isso criou uma “revolta” na comunidade de fisioterapeutas do reino unido que mesmo com essa revisão, alguns mantiveram o uso do US. E, os que apoiaram o US, fizeram um consenso de uso do equipamento, justificando que existe uma falta de evidência e não evidência de que o US não funcione. Deu pra entender?
Ta aqui a carta dos descontentes.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/316/7130/555
Diante disso, os autores resolveram pesquisar. E montaram um ensaio clínico controlado, placebo, duplo-cego, pragmático e multicêntrico.
Essas duas últimas palavrinhas falam muito a favor da validade externa de um estudo, ou seja, sobre a capacidade de aplicar (ou não) os resultados da pesquisas em nossa prática diária.
Para saber mais sobre artigos pragmáticos, leiam aqui:
http://www.ftcm.org.uk/Pragmatic%20trials%20CTM%202004%2012%20136-40.pdf
Voltando ao artigo. Os autores se preocuparam em seguir à risca as normas do “CONSORT”, lembram?
http://www.consort-statement.org/Statement/revisedstatement.htm
Descreveram todo o processo de randomização, definiram muito bem os grupos pesquisados. Ou seja, fisioterapia convencional (terapia manual, exercícios domiciliares e orientações) associado ao US, sendo quem em um grupo o US estava ativo e em outro era um US placebo.
O desfecho principal foi o uso de um questionário chamado “Shoulder Disability Questionnarie”.
As medidas foram feitas antes do início do estudo, após duas semanas, seis semanas e finalmente seis meses depois (Follow Up).
Fizeram o cálculo do tamanho da amostra e a análise estatística foi baseada na análise de intenção de tratamento. Agente vai discutir sobre isso mais pra frente.
Resultados: O estudo não demonstrou efeito benéfico adicional com o uso do US no tratamento fisioterapêutico de paciente com ombro doloroso unilateral.
Não houve diferenças estatísticas entre os grupos, ou seja, deixar ligado ou desligar o US não faz diferença.
Quanto a vocês eu não sei, mas pra mim já está suficiente.
Grande abraço
Saiu agora em janeiro na “Rheumatology” um artigo sobre o uso do US associado a fisioterapia convencional em pacientes com ombro doloroso.
Como o jornal não é de distribuição gratuita, segue apenas o resumo.
http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/kel423v1
Quem tiver acesso ao texto completo vale a pena dar uma lida com calma.
Na introdução os autores mais do que justificaram o porquê de ter feito a pesquisa.
Eles citam uma revisão sistemática publicada em 1997 no BMJ, que está disponível na internet:
http://www.bmj.com/cgi/content/full/315/7099/25
E nessa revisão os autores concluem que o US não é efetivo no manejo de pacientes com dor no ombro. E ressaltam que os artigos são pobres em termos metodológicos.
E isso criou uma “revolta” na comunidade de fisioterapeutas do reino unido que mesmo com essa revisão, alguns mantiveram o uso do US. E, os que apoiaram o US, fizeram um consenso de uso do equipamento, justificando que existe uma falta de evidência e não evidência de que o US não funcione. Deu pra entender?
Ta aqui a carta dos descontentes.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/316/7130/555
Diante disso, os autores resolveram pesquisar. E montaram um ensaio clínico controlado, placebo, duplo-cego, pragmático e multicêntrico.
Essas duas últimas palavrinhas falam muito a favor da validade externa de um estudo, ou seja, sobre a capacidade de aplicar (ou não) os resultados da pesquisas em nossa prática diária.
Para saber mais sobre artigos pragmáticos, leiam aqui:
http://www.ftcm.org.uk/Pragmatic%20trials%20CTM%202004%2012%20136-40.pdf
Voltando ao artigo. Os autores se preocuparam em seguir à risca as normas do “CONSORT”, lembram?
http://www.consort-statement.org/Statement/revisedstatement.htm
Descreveram todo o processo de randomização, definiram muito bem os grupos pesquisados. Ou seja, fisioterapia convencional (terapia manual, exercícios domiciliares e orientações) associado ao US, sendo quem em um grupo o US estava ativo e em outro era um US placebo.
O desfecho principal foi o uso de um questionário chamado “Shoulder Disability Questionnarie”.
As medidas foram feitas antes do início do estudo, após duas semanas, seis semanas e finalmente seis meses depois (Follow Up).
Fizeram o cálculo do tamanho da amostra e a análise estatística foi baseada na análise de intenção de tratamento. Agente vai discutir sobre isso mais pra frente.
Resultados: O estudo não demonstrou efeito benéfico adicional com o uso do US no tratamento fisioterapêutico de paciente com ombro doloroso unilateral.
Não houve diferenças estatísticas entre os grupos, ou seja, deixar ligado ou desligar o US não faz diferença.
Quanto a vocês eu não sei, mas pra mim já está suficiente.
Grande abraço
17 de jan. de 2007
Fisioterapia Baseada em Evidências
Olá pessoal!!!
Depois de um breve recesso do reveillon e duas semanas sem computador, retomaremos o nosso Blog.
E, a partir de hoje, vamos ler e estudar um pouco sobre epidemiologia, metodologia da pesquisa, prática baseada em evidências, etc.
http://adc.bmj.com/cgi/reprint/90/8/837
Neste primeiro texto, basta inicialmente dar uma boa lida nas quatro primeiras páginas. O autor explica o que é medicina baseada em evidências e os seus cinco passos mais importantes.
NOTA: Onde se lê “Medicina” no parágrafo acima, substitua por qualquer coisa relacionado a saúde e reabilitação. Ok? Continuemos...
Olhem atentamente a figura 1! Ela resume o conceito da prática baseada em evidências (PBE).
O passo 2 já contribuímos nas postagens anteriores.
Na figura 2 o autor mostra operadores “Booleanos” , um erro comum que as pessoas comentem é utilizar no PubMed os termos: “AND”, “OR”, ou “NOT” entre as palavras em minúsculo. O certo é em maiúsculo, senão o sistema interpreta como uma palavra qualquer.
O passo 3 do artigo, vamos discutir com calma todos os aspectos.
Queria lembrar sempre um detalhe. Voltem a figura 1 e observem a palavra “Experience” . Ela é esquecida muitas vezes pelos defensores ferrenhos da PBE. A experiência clínica é sim importante, principalmente associada a sistemática da PBE.
Um abraço a todos e que venha 2007!
Depois de um breve recesso do reveillon e duas semanas sem computador, retomaremos o nosso Blog.
E, a partir de hoje, vamos ler e estudar um pouco sobre epidemiologia, metodologia da pesquisa, prática baseada em evidências, etc.
http://adc.bmj.com/cgi/reprint/90/8/837
Neste primeiro texto, basta inicialmente dar uma boa lida nas quatro primeiras páginas. O autor explica o que é medicina baseada em evidências e os seus cinco passos mais importantes.
NOTA: Onde se lê “Medicina” no parágrafo acima, substitua por qualquer coisa relacionado a saúde e reabilitação. Ok? Continuemos...
Olhem atentamente a figura 1! Ela resume o conceito da prática baseada em evidências (PBE).
O passo 2 já contribuímos nas postagens anteriores.
Na figura 2 o autor mostra operadores “Booleanos” , um erro comum que as pessoas comentem é utilizar no PubMed os termos: “AND”, “OR”, ou “NOT” entre as palavras em minúsculo. O certo é em maiúsculo, senão o sistema interpreta como uma palavra qualquer.
O passo 3 do artigo, vamos discutir com calma todos os aspectos.
Queria lembrar sempre um detalhe. Voltem a figura 1 e observem a palavra “Experience” . Ela é esquecida muitas vezes pelos defensores ferrenhos da PBE. A experiência clínica é sim importante, principalmente associada a sistemática da PBE.
Um abraço a todos e que venha 2007!
9 de dez. de 2006
Artigo do Mês – Dezembro 2006
Dando seqüência ao nosso Blog, vamos iniciar a partir de hoje o “Artigo do Mês”.
Serão artigos recém publicados e que tenham relevância com a nossa prática diária. Se alguém quiser sugerir um artigo é só entrar em contato conosco por e-mail, nos comentários ou na comunidade “Compartilhando - Fisioterapia” no Orkut.
Neste Mês o artigo escolhido (por mim mesmo, só pra começar) foi publicado no “Physical Therapy”. Segue o Link para o artigo completo.
http://ptjournal.org/cgi/reprint/ptj.20060006v1
Fisioterapia aquática para pacientes com osteoartrite (artrose) de joelho e quadril. E, pra variar um pouco, foi publicado por um grupo australiano.
Logo na introdução os autores diferenciam Hidroterapia de Fisioterapia aquática. O conceito de Fisioterapia aquática é retirado de um texto que eu mesmo já tinha publicado na comunidade. Segue novamente:
http://apa.advsol.com.au/staticcontent/staticpages/guidelines/hydro_pools.pdf
Eis o conceito: A fisioterapia aquática incorpora avaliação individual, prática baseada em evidências e habilidade de raciocínio clínico para a execução de um plano de tratamento associado ao conhecimento dos princípios de hidrostática, hidrodinâmica e dos efeitos fisiológicos da imersão.
Como o artigo é um ensaio clínico randomizado é importante observar se os autores seguiram as recomendações do CONSORT. Para quem não sabe, o CONSORT foi feito por um grupo com o objetivo de padronizar as características metodológicas de um ensaio clínico randomizado. CONSORT significa: “Consolidated Standards of Reporting Trials” . O primeiro foi feito em 1996 e o atual foi revisado e foi publicado no LANCET em 2001.
O “Download” do artigo pode ser feito na página abaixo:
http://www.consort-statement.org/Statement/revisedstatement.htm
Neste mesmo site, em “explanation” a tabela 2 mostra um “cheklist” prático e rápido.
Voltando ao artigo. Em métodos, estão explicitados os critérios de inclusão e exclusão dos pacientes e onde a amostra foi selecionada. A figura 1 mostra, como exigido pelo CONSORT, a distribuição dos pacientes desde a seleção até o término do estudo, inclusive as perdas.
O grupo intervenção realizou seis semanas de fisioterapia aquática e os pacientes foram avaliados imediatamente antes e após a intervenção. E, houve um seguimento (Follow-up) de seis semanas quando novamente foram avaliados.
Como pede o CONSORT, o processo de randomização foi descrito. A randomização Foi feita em blocos de 4 ou 6 e estratificado para gênero. E, além disso, a distribuição dos grupos foi oculta com a utilização de envelopes opacos e feita por um pesquisador que não sabia sobre os objetivos do estudo. Muito bom!!!
A intervenção (Fisioterapia aquática) foi descrita. Alguns detalhes: grupos de seis pacientes, duas vezes por semana, 45 a 60 minutos de duração, grupo acompanhado por um fisioterapeuta experiente que orientava os pacientes em relação aos exercícios e postura. Na tabela 1 estão todos os exercícios feitos com os pacientes.
O grupo controle não recebeu a fisioterapia aquática. Interessante lembrar que o estatístico não sabia quais eram os grupos.
Os desfechos primários e secundários estão bem detalhados no artigo. São eles: Escala analógica visual de dor e escala de Likert, são os desfechos primários e questionários como WOMAC e PASE, teste de força muscular e equilíbrio e mais dois teste “The Time up and go Test” e “The six-minute walk test” foram os desfechos secundários.
O item sete do CONSORT foi feito, ou seja, o cálculo do tamanho da amostra, assim como a descrição de todo o método estatístico empregado. Inclusive adotando a análise de intenção de tratamento.
Resultados: A tabela 2 mostra que os grupos foram homogêneos, menos na qualidade de vida. As tabelas 3 e 4 mostra dos resultados dos desfechos primários e secundários.
Os autores observaram uma redução na dor e da rigidez articular e melhora na função física, força muscular do quadril e da qualidade de vida. E o mais interessante foi que os benefícios perduraram após seis semanas.
Esse artigo incorpora alguns aspectos que a maioria dos estudos de fisioterapia não tem, como por exemplo, o seguimento do grupo após o término da intervenção, a análise de intenção de tratamento, a randomização e o cálculo do tamanho da amostra. Todos esses são aspectos importantes e não devem faltar em um ensaio clínico.
Algumas críticas que poderiam ter sido feitas não foram necessárias, pois elegantemente os autores fizeram um parágrafo de “mea culpa” na discussão.
É isso, quem tiver dúvidas ou algum comentário sobre o artigo ou sobre o que está escrito aqui, é só comentar.
Abraços a todos.
Serão artigos recém publicados e que tenham relevância com a nossa prática diária. Se alguém quiser sugerir um artigo é só entrar em contato conosco por e-mail, nos comentários ou na comunidade “Compartilhando - Fisioterapia” no Orkut.
Neste Mês o artigo escolhido (por mim mesmo, só pra começar) foi publicado no “Physical Therapy”. Segue o Link para o artigo completo.
http://ptjournal.org/cgi/reprint/ptj.20060006v1
Fisioterapia aquática para pacientes com osteoartrite (artrose) de joelho e quadril. E, pra variar um pouco, foi publicado por um grupo australiano.
Logo na introdução os autores diferenciam Hidroterapia de Fisioterapia aquática. O conceito de Fisioterapia aquática é retirado de um texto que eu mesmo já tinha publicado na comunidade. Segue novamente:
http://apa.advsol.com.au/staticcontent/staticpages/guidelines/hydro_pools.pdf
Eis o conceito: A fisioterapia aquática incorpora avaliação individual, prática baseada em evidências e habilidade de raciocínio clínico para a execução de um plano de tratamento associado ao conhecimento dos princípios de hidrostática, hidrodinâmica e dos efeitos fisiológicos da imersão.
Como o artigo é um ensaio clínico randomizado é importante observar se os autores seguiram as recomendações do CONSORT. Para quem não sabe, o CONSORT foi feito por um grupo com o objetivo de padronizar as características metodológicas de um ensaio clínico randomizado. CONSORT significa: “Consolidated Standards of Reporting Trials” . O primeiro foi feito em 1996 e o atual foi revisado e foi publicado no LANCET em 2001.
O “Download” do artigo pode ser feito na página abaixo:
http://www.consort-statement.org/Statement/revisedstatement.htm
Neste mesmo site, em “explanation” a tabela 2 mostra um “cheklist” prático e rápido.
Voltando ao artigo. Em métodos, estão explicitados os critérios de inclusão e exclusão dos pacientes e onde a amostra foi selecionada. A figura 1 mostra, como exigido pelo CONSORT, a distribuição dos pacientes desde a seleção até o término do estudo, inclusive as perdas.
O grupo intervenção realizou seis semanas de fisioterapia aquática e os pacientes foram avaliados imediatamente antes e após a intervenção. E, houve um seguimento (Follow-up) de seis semanas quando novamente foram avaliados.
Como pede o CONSORT, o processo de randomização foi descrito. A randomização Foi feita em blocos de 4 ou 6 e estratificado para gênero. E, além disso, a distribuição dos grupos foi oculta com a utilização de envelopes opacos e feita por um pesquisador que não sabia sobre os objetivos do estudo. Muito bom!!!
A intervenção (Fisioterapia aquática) foi descrita. Alguns detalhes: grupos de seis pacientes, duas vezes por semana, 45 a 60 minutos de duração, grupo acompanhado por um fisioterapeuta experiente que orientava os pacientes em relação aos exercícios e postura. Na tabela 1 estão todos os exercícios feitos com os pacientes.
O grupo controle não recebeu a fisioterapia aquática. Interessante lembrar que o estatístico não sabia quais eram os grupos.
Os desfechos primários e secundários estão bem detalhados no artigo. São eles: Escala analógica visual de dor e escala de Likert, são os desfechos primários e questionários como WOMAC e PASE, teste de força muscular e equilíbrio e mais dois teste “The Time up and go Test” e “The six-minute walk test” foram os desfechos secundários.
O item sete do CONSORT foi feito, ou seja, o cálculo do tamanho da amostra, assim como a descrição de todo o método estatístico empregado. Inclusive adotando a análise de intenção de tratamento.
Resultados: A tabela 2 mostra que os grupos foram homogêneos, menos na qualidade de vida. As tabelas 3 e 4 mostra dos resultados dos desfechos primários e secundários.
Os autores observaram uma redução na dor e da rigidez articular e melhora na função física, força muscular do quadril e da qualidade de vida. E o mais interessante foi que os benefícios perduraram após seis semanas.
Esse artigo incorpora alguns aspectos que a maioria dos estudos de fisioterapia não tem, como por exemplo, o seguimento do grupo após o término da intervenção, a análise de intenção de tratamento, a randomização e o cálculo do tamanho da amostra. Todos esses são aspectos importantes e não devem faltar em um ensaio clínico.
Algumas críticas que poderiam ter sido feitas não foram necessárias, pois elegantemente os autores fizeram um parágrafo de “mea culpa” na discussão.
É isso, quem tiver dúvidas ou algum comentário sobre o artigo ou sobre o que está escrito aqui, é só comentar.
Abraços a todos.
7 de dez. de 2006
Epidemiologia Básica
Em um tópico que está meio perdido lá na nossa comunidade do Orkut http://www.orkut.com/CommMsgs.aspx?cmm=797938&tid=24012151 , colocamos alguns textos sobre como identificar e avaliar um artigo científico.
Vimos um pouco de tudo, diagnóstico, prognóstico, etiologia, e por ai vai.
Tem um texto em português, disponível no site do crefito 3 que dá uma boa pincelada em cada um destes tipos de estudos.
http://www.crefito3.com.br/revista/usp/01_04/Pages%20from%20pg01_60-43a48.pdf
E este outro mais específico para ensaios clínicos.
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v27n2/a15v27n2.pdf
Acho que começando por esses textos já dá pra ter uma idéia simples sobre as principais metodologias utilizadas nos artigos científicos.
Agente pode aprofundar em um tema específico desses textos. Quem tiver interesse é só por a sugestão lá nos comentários.
Abraço a todos.
Vimos um pouco de tudo, diagnóstico, prognóstico, etiologia, e por ai vai.
Tem um texto em português, disponível no site do crefito 3 que dá uma boa pincelada em cada um destes tipos de estudos.
http://www.crefito3.com.br/revista/usp/01_04/Pages%20from%20pg01_60-43a48.pdf
E este outro mais específico para ensaios clínicos.
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v27n2/a15v27n2.pdf
Acho que começando por esses textos já dá pra ter uma idéia simples sobre as principais metodologias utilizadas nos artigos científicos.
Agente pode aprofundar em um tema específico desses textos. Quem tiver interesse é só por a sugestão lá nos comentários.
Abraço a todos.
2 de dez. de 2006
Principais jornais
Seguindo sugestões, antes de entrarmos em questões específicas de fisioterapia, vamos continuar mantendo o foco na busca das evidências.
Em 2001, o jornal “Physiotherapy Theory and Practice” publicou um artigo interessante, segue a referência.
Physiotherapy Theory and Practice ( 2001 ) 17, 143 –151
Core journals of evidence-based physiotherapy practice. Christopher Maher, Anne Moseley, Catherine Sherrington, and Rob Herbert.
A teoria do artigo é interessante, nós sabemos que é muito caro assinar um grande número de periódicos da nossa área, porém, seria interessante saber quais são os jornais mais importantes e ai sim pensar em assiná-los. Com esse argumento podemos até convencer as instituições que trabalhamos (universidades, hospitais, clinicas, etc.) a destinar uma verba e ter acesso a essas revistas.
Os autores utilizaram a base de dados PEDro que já foi comentada em um tópico anterior para servir de base na classificação dos artigos. O ranking foi feito de duas formas: primeiro o número de entradas de cada jornal e o segundo método foi baseado na qualidade metodológica do artigo.
Até 2000, existiam indexados no PEDro 2.231 artigos sendo que destes 1.764 eram ensaios clínicos randomizados, 240 revisões sistemáticas e 227 com outras metodologias.
O artigo cita os 49 principais artigos, vou colocar apenas os 10 primeiros.
Primeiro baseado no número de entradas no PEDro. (Quantitativo)
1 - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
2 - British Medical Journal
3 – Spine
4 - Physical Therapy
5 - Cochrane Library Cochrane Database of Systematic Reviews
6 - Pain
7 - Physiotherapy
8 - Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine
9 - Lancet
10 - Clinical Rehabilitation
Segundo baseado na qualidade metodológica do estudo. (Qualitativo)
1 - British Journal of Obstetrics & Gynaecology
2 - New England Journal of Medicine
3 – Stroke
4 - Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine
5 - British Journal of Rheumatology
6 - Journal of Chronic Diseases
7 - Journal of Rheumatology
8 - Developmental Medicine & Child Neurology
9 - Annals of Internal Medicine
10 - Lancet
Interessante observar que o jornal “Archives of Physical Medicine and Rehabilitation” que ficou em primeiro na avaliação quantitativa passou para 45º posição na avaliação de qualidade. Assim como a “Physical Therapy” que caiu de quarto para 42º.
Essa é uma característica em comum às pesquisas da área de saúde não relacionado diretamente com a medicina. Quando se realiza uma pesquisa com resultados relevantes e com grau elevado de rigor metodológico a tendência comum é de se publicar em revistas com alto índice de impacto que são mais vistas mundialmente e com alto índice de citação. E as revistas mais especializadas ficam com as publicações intermediárias.
De qualquer forma, ai em cima está a lista dos 19 principais jornais da área de saúde e os que mais publicam em fisioterapia. É claro que devemos levar em conta a data da publicação deste artigo que é do ano de 2000. Em seis anos é bem possível de esse quadro ter mudado significativamente.
Quem sabe não é você que vai atualizar?
Grande abraço
Em 2001, o jornal “Physiotherapy Theory and Practice” publicou um artigo interessante, segue a referência.
Physiotherapy Theory and Practice ( 2001 ) 17, 143 –151
Core journals of evidence-based physiotherapy practice. Christopher Maher, Anne Moseley, Catherine Sherrington, and Rob Herbert.
A teoria do artigo é interessante, nós sabemos que é muito caro assinar um grande número de periódicos da nossa área, porém, seria interessante saber quais são os jornais mais importantes e ai sim pensar em assiná-los. Com esse argumento podemos até convencer as instituições que trabalhamos (universidades, hospitais, clinicas, etc.) a destinar uma verba e ter acesso a essas revistas.
Os autores utilizaram a base de dados PEDro que já foi comentada em um tópico anterior para servir de base na classificação dos artigos. O ranking foi feito de duas formas: primeiro o número de entradas de cada jornal e o segundo método foi baseado na qualidade metodológica do artigo.
Até 2000, existiam indexados no PEDro 2.231 artigos sendo que destes 1.764 eram ensaios clínicos randomizados, 240 revisões sistemáticas e 227 com outras metodologias.
O artigo cita os 49 principais artigos, vou colocar apenas os 10 primeiros.
Primeiro baseado no número de entradas no PEDro. (Quantitativo)
1 - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
2 - British Medical Journal
3 – Spine
4 - Physical Therapy
5 - Cochrane Library Cochrane Database of Systematic Reviews
6 - Pain
7 - Physiotherapy
8 - Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine
9 - Lancet
10 - Clinical Rehabilitation
Segundo baseado na qualidade metodológica do estudo. (Qualitativo)
1 - British Journal of Obstetrics & Gynaecology
2 - New England Journal of Medicine
3 – Stroke
4 - Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine
5 - British Journal of Rheumatology
6 - Journal of Chronic Diseases
7 - Journal of Rheumatology
8 - Developmental Medicine & Child Neurology
9 - Annals of Internal Medicine
10 - Lancet
Interessante observar que o jornal “Archives of Physical Medicine and Rehabilitation” que ficou em primeiro na avaliação quantitativa passou para 45º posição na avaliação de qualidade. Assim como a “Physical Therapy” que caiu de quarto para 42º.
Essa é uma característica em comum às pesquisas da área de saúde não relacionado diretamente com a medicina. Quando se realiza uma pesquisa com resultados relevantes e com grau elevado de rigor metodológico a tendência comum é de se publicar em revistas com alto índice de impacto que são mais vistas mundialmente e com alto índice de citação. E as revistas mais especializadas ficam com as publicações intermediárias.
De qualquer forma, ai em cima está a lista dos 19 principais jornais da área de saúde e os que mais publicam em fisioterapia. É claro que devemos levar em conta a data da publicação deste artigo que é do ano de 2000. Em seis anos é bem possível de esse quadro ter mudado significativamente.
Quem sabe não é você que vai atualizar?
Grande abraço
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