18 de set. de 2008

Fisioterapia baseada em evidências – Parte VI – Intervenção/Tratamento – Erros aleatórios e sistemáticos.

Errar é Humano
Toquinho

Não, não é vergonha, não,
Você não ser o melhor da escola,
Campeão de skate, o bom de bola ou de natação.
Não, não é vergonha, não,
Aprender a andar de bicicleta
Se escorando em outra mão.

Não, não é vergonha, não,
Você não saber a tabuada,
Pegar uma onda, contar piada, rodar pião.
Não, não é vergonha, não,
Precisar de alguém que ajude
A refazer sua lição.

A vida irá, você vai ver,
Aos poucos te ensinando
Que o certo você vai saber
Errando, errando, errando.

Não, não é vergonha, não,
Ser da turma toda o mais gordinho,
Ter pernas tortas, ser bem baixinho ou grandalhão.
Não, não é vergonha, não.
Todos sempre têm algum defeito,
Não existe a perfeição.


Nessa bela música do Toquinho ele mostra que errando nós aprendemos e que não existe perfeição.

Na ciência também é assim. Aprendemos com nossos erros e sabemos que não existe estudo perfeito.

Mas tentar reduzir os erros ao máximo é um ponto fundamental para uma boa pesquisa.

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Existem dois tipos de erros em uma investigação científica.

O erro sistemático e o erro aleatório.

O primeiro também pode ser chamado de viés, ou em inglês, “bias”.

O segundo pode ser dividido em: tipo I ou alfa e tipo II ou beta.

A palavra que define melhor viés é “tendenciosidade”.

Vieses são erros consistentes e repetitivos que vão superestimar ou subestimar o valor real. Um exemplo simples é um termômetro que sempre mede três graus a mais devido a uma calibração errada.

Existem vários tipos de vieses. Entre os mais conhecidos estão: viés de seleção, onde a amostra escolhida não é representativa da população de risco e o viés de aferição que foi o exemplo que dei no parágrafo anterior.

No link abaixo existem vários tipos de vieses.

http://www.musc.edu/dc/icrebm/bias.html

Os erros aleatórios.

O tipo I ou alfa significa uma diferença irreal, ou seja, um falso positivo, já o erro do tipo II ou beta significa uma igualdade irreal, ou seja, um falso negativo.
Em outras palavras, se você achou uma diferença que na realidade NÃO existe você cometeu um erro do tipo I e se você NÃO encontrou uma diferença quando na realidade ela existe você cometeu um erro do tipo II.

O erro do tipo I tradicionalmente é definido como menor que 5%.

O erro do tipo II tradicionalmente é definido como menor que 10 ou 20%.

Existe ainda uma íntima relação desses tipos de erro com a hipótese nula.



De acordo com a tabela:

Quando se rejeita a hipótese nula, sendo que ela é verdadeira, cometemos um erro do tipo I, ou seja, rejeitar uma hipótese verdadeira.

Quando não se rejeita a hipótese nula sendo que ela é falsa, cometemos um erro do tipo II, ou seja, não rejeitamos uma hipótese falsa.

Vamos a um exemplo prático.

A hipótese nula é:

Não existe associação entre fumante passivo e câncer de pulmão, ou seja, o índice de câncer pulmonar entre fumantes passivos e os não expostos são iguais.




Se rejeitarmos a hipótese nula erroneamente, cometeremos um erro do tipo I. O Alfa (α) é a probabilidade de ocorrer um erro do tipo I, ou seja, concluir que as diferenças ou associações são reais quando na realidade não são. Então qual a certeza que nós temos que não cometemos um erro do tipo I? Resposta? (1- α)

Se aceitarmos a hipótese nula erroneamente, cometeremos um erro do tipo II. O beta (β) é a probabilidade de ocorrer um erro do tipo II, ou seja, concluir que não existem diferenças ou associações quando na realidade existem. Então qual a certeza que nós temos que não cometemos um erro do tipo II? Resposta? (1- β). Em inglês é chamado de Power.

Fui redundante em alguns momentos, mais foi de propósito. Qualquer dúvida vamos discutir na comunidade ou por e-mail.

Abraços e até a próxima.

2 de jul. de 2008

Fisioterapia baseada em evidências – Parte V – Intervenção/Tratamento – Validade externa e interna.

Antes de conceiuarmos as validades, vamos definir dois termos importantes que serão comentados aqui e provavelmente mais pra frente no blog. São eles:

Variável dependente: É exatamente aquilo que você está estudando. Ela é definida na hipótese e na pergunta da pesquisa. É o conseqüente.
Variável independente: É aquela que pode explicar as variáveis independentes não necessariamente estando relacionadas com elas. É o antecedente.

Com essas definições em mente vamos aos conceitos de validade.

Validade interna: Está relacionada apenas com a amostra estudada e tem a ver com a relação entre variável dependente e independente. É o grau de confiança nos resultados obtidos com a amostra estudada e está altamente ligada ao método científico. Se o efeito na variável dependente é devido a variação da variável independente então a validade interna foi alcançada.

Validade externa: Poderíamos resumir em apenas uma palavra: generalização. Ou seja, os resultados podem ser aplicados a uma população semelhante àquela pesquisada?

Existe uma relação entre validade interna e a metodologia da pesquisa e a validade externa com a aplicabilidade. Podemos então ver uma relação entre eficácia e efetividade e as validades.

Como vimos anteriormente (http://compartilhandofisioterapia.blogspot.com/2008/06/fisioterapia-baseada-em-evidncias.html) eficácia está relacionada com o resultado de uma pesquisa em condições ideais e isso favorece a validade interna de um estudo. Por outro lado, a efetividade tem a ver com os resultados de uma pesquisa na prática sem muito rigor metodológico e isso favorece a validade externa.

Então, estudos com alta validade interna estão pesquisando mais a eficácia de um tratamento e, por outro lado, estudos com alta validade externa estão mais para efetividade.

No próximo post falaremos sobre erros em pesquisa científica.
Grande abraço e até lá.

24 de jun. de 2008

Fisioterapia baseada em evidências – Parte IV – Intervenção/Tratamento – Estudo cego

Olá pessoal!!!

Durante as últimas semanas estamos discutindo ponto a ponto questões importantes relacionadas a estudos de intervenção que podem nos ajudar a entrar na era da fisioterapia baseada em evidências.

Entre essas questões, uma das mais relevantes é o “cegamento” também chamado de “mascaramento”. Em inglês: “blinding” e “masking”, respectivamente.

Apenas para citar um exemplo da sua importância, vamos dar uma lida nesse texto da “bandolier”.

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band60/b60-2.html

Fala sobre acupuntura em pacientes com dor lombar. Atenção! Estou apenas usando um exemplo, não estou questionando a eficácia da acupuntura ok?

No artigo os autores mostram resultados interessantes. A figura mostra que os ensaios cegos tendem a se aproximar da linha de identidade (aquela que atravessa o gráfico da esquerda para a direita) e os estudos não-cegos tendem a se afastar dela mostrando a "eficácia" da técnica.

Na tabela, os autores destrincham os nove artigos. Nos quatro estudos cegos o benefício relativo foi de 1,2 com o intervalo de confiança passando pelo 1, ou seja, não significativo e os estudos não-cegos foi de 1,8 com o intervalo de confiança que não passa pelo 1, ou seja, resultado estatisticamente significante.

Qual a diferença básica entre os estudos? A metodologia. Assim, uma falha metodológica, nesse caso o cegamento, sempre tende a puxar a brasa pra sardinha do pesquisador.

Os autores desse artigo ainda levantam uma questão interessante.
“Esta revisão fornece evidência da falta de efeito ou a falta de evidência do efeito?”. Questão que só pode ser respondida com novos estudos de alta qualidade metodológica.

Para nos aprofundarmos um pouco mais sobre o tema vamos nos basear nesse estudo.

http://www.bmj.com/cgi/reprint/321/7259/504.pdf

Primeira questão, qual o principal motivo de realizar estudos cegos?

A resposta é simples, somos humanos, possuímos crenças e somos sugestionáveis. Nos influenciamos facilmente com aquilo que conhecemos e acreditamos. Por isso a importância do paciente e/ou do pesquisador não estar ciente do tratamento que o indivíduo está recebendo.

É comum um paciente acreditar que um novo tratamento é sempre melhor do que um controle ou um tratamento padrão, ou, ao contrário, ficar mais apreensivo. Isso pode afetar as respostas psicológicas e físicas dos pacientes.

Os tipos de cegamento são:

- Single Blind: Ou o paciente, ou o pesquisador ou os acessores (normalmente é o paciente) não sabem a distribuição dos grupos. Estudo cego.

- Double Blind: Tanto o paciente quanto o pesquisador não sabe sobre a alocação do tratamento. Estudo duplo cego.

- Triple Blind: O paciente, o investigador e todos aqueles responsáveis pela avaliação dos desfechos (como os estatísticos) desconhecem a que tratamento foram designados. Estudo triplo cego.

Existe uma pequena confusão entre os autores sobre o duplo e o triplo cego. Alguns acham que para ser triplo a análise dos dados deve ser cega e os acessores e investigadores são pessoas distintas. Raramente se usa o termo quádruplo cego considerando então, pacientes, investigadores, acessores e análise dos dados cega.
Mas não precisamos ser tão rigorosos assim. Já é suficiente ter os conceitos claros na cabeça.

- Unbliding, non-blinded, open or open label: O paciente e o investigador sabem quais são os grupos de tratamento. Estudo não-cego.

Como foi dito no último “post”, não podemos confundir o cegamento com a alocação sigilosa. O primeiro visa prevenir o que eles chamam de viés de apuração ou também chamado de viés de informação “ascertainment or information bias” que nada mais é que uma distorção sistemática dos resultados de um estudo randomizado, resultante do conhecimento do grupo estudado pela pessoa que avalia o desfecho (outcome). Já o segundo previne o viés de seleção que é um erro sistemático na formação dos grupos. E se o desfecho for subjetivo como dor, por exemplo, aumenta ainda mais a possibilidade do viés.

Deve-se saber que o cegamento nem sempre é fácil de se fazer e às vezes é impossível. No nosso caso, fisioterapia e reabilitação, também é difícil conseguir esse feito. Como vamos, por exemplo, “cegar” um grupo de exercícios em solo com um de fisioterapia aquática? Já a alocação sigilosa sempre pode ser feita.

Mas, quais os potenciais benefícios que conseguimos com o fato do estudo ser cego?

De acordo com este estudo publicado no Lancet em 2002.

Schulz KF, Grimes DA. Blinding in randomised trials: hiding who got what. Lancet 2002; 359(9307):696-700.

São os seguintes:

Principais benefícios se os participantes do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de encontrar respostas físicas ou psicológicas enviesadas para a intervenção.
- Maior probabilidade de cumprir com as regras do ensaio.
- Menor probabilidade de encontrar intervenções adicionais (co-intervenções).
- Menor probabilidade de abandono do estudo sem fornecer dados de desfecho, determinando perda do seguimento.

Principais benefícios se os investigadores do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de transferir suas tendências e atitudes aos participantes.
- Menor probabilidade de administrar diferentemente co-intervenções.
- Menor probabilidade de ajustar doses diferentemente.
- Menor probabilidade de retirar participantes de forma diferente.
- Menor probabilidade de encorajar ou desencorajar os participantes de forma diferente.

Principal benefício se os acessores do estudo estiverem cegos:
- Menor probabilidade de ter vieses afetando a avaliação dos desfechos, especialmente quando os desfechos de interesse são subjetivos.

Como já falamos anteriormente, o termo mascaramento e cegamento são usados como sinônimos. Porém, em estudos que envolvem pessoas com déficits visuais é mais aconselhável usar o termo mascaramento para evitar confusões. Salvo essa exceção, é mais utilizado o termo “blinding”.

Existe ainda uma ponto importante que é o placebo, mais isso são cenas do próximo capítulo.

Grande abraço e até a próxima.

16 de jun. de 2008

Fisioterapia baseada em evidências – Parte III – Intervenção/Tratamento – Randomização e distribuição ou alocação oculta (sigilosa).

Este é o terceiro post sobre ensaios clínicos aplicados a fisioterapia baseada em evidências. Nele vamos falar para que e por que randomizar e o que é alocação oculta e a sua importância.

http://www.bmj.com/cgi/reprint/323/7310/446.pdf
http://www.bmj.com/cgi/reprint/319/7211/703.pdf
http://www.bmj.com/cgi/reprint/318/7192/1209.pdf

Acima, encontram-se os links dos artigos que vamos nos basear para esse tema. Todos foram escritos pelo Bland e pelo Altman que são professores de estatística médica e sempre publicam artigos interessantes no BMJ na área de bioestatística. São artigos escritos com uma linguagem fácil de entender e têm apenas uma ou duas páginas no máximo.

O tipo de estudo mais comum é aquele onde são comparados dois grupos, normalmente um novo tratamento com um alternativo. Se o pesquisador escolher qual paciente vai receber o tratamento “A” ou “B”, provavelmente existirá diferenças clínicas e demográficas entre os grupos. Essa diferença sistemática é chamada de viés e pode superestimar ou subestimar os resultados. Mas, como evitar o viés? Através de uma distribuição dos grupos de forma randômica, em inglês, random allocation. Assim, a principal função da randomização é prevenir vieses.

Existem vários exemplos na literatura de estudos não-randomizados onde o resultado, na grande maioria das vezes (bota maioria nisso), é a favor do novo tratamento ou do grupo intervenção.

Quando os grupos são randomizados a diferença entre os grupos comporta-se como as diferenças entre uma amostra randômica de uma população simples. Então com a randomização garante-se uma chance conhecida, normalmente igual, de receber determinado tratamento, porém não é possível prever qual será esse tratamento.

Existem vários tipos de randomização, tais como: simples, em bloco e estratificada, cada uma com seu objetivo específico. Na randomização simples para dois grupos de tratamento por exemplo, equivale a mesma chance de jogar uma moeda, cara ou coroa, mas na prática não são utilizadas moedas e sim um gerador de números randômicos através de um programa de computador, como o Excel por exemplo.

Uma vez feita a tabela de números randômicos devemos escolher em qual local da tabela começar e para qual direção seguir. No artigo “How to randomise” do Bland & Altman existe uma tabela e algumas sugestões de como utilizá-las. Os autores citam como exemplos atribuir ao tratamento “A” os números de 00 a 49 e “B” de 50 a 99 e ai vocês podem usar a imaginação, contato que a chance seja igual para os grupos.

Com esse tipo de randomização existe a chance de ter mais pacientes em um grupo do que outro. Para evitar essa situação podemos fazer a randomização em bloco. Se considerarmos blocos de quatro, teremos apenas seis possibilidades, são elas:

1: A A B B
2: A B A B
3: A B B A
4: B B A A
5: B A B A
6: B A A B

Assim, podemos voltar na tabela de números randômicos e pegar apenas o primeiro número de cada dezena num intervalo de 1 a 6 e montar nossa seqüência. Segue o exemplo dado no artigo:

5 6 2 3 6 que é igual a: B A B A/B A A B/A B A B/A B B A/B A A B.

Pronto, dessa forma os números dentro dos dois grupos nunca vão ser diferentes por mais do que a metade do comprimento do bloco e o tamanho do bloco normalmente é múltiplo do número de tratamentos.

Mas ainda temos um outro problema, mesmo com esses tipos de randomização não podemos garantir que características como gênero, idade, gravidade da lesão, entre outras, fiquem bem distribuídas dentro dos grupos. Principalmente em estudo com um “n” pequeno (mais pra frente vamos ver quando um “n” é pequeno ou grande).

Para evitar essa situação utilizamos a randomização estratificada com o objetivo de equilibrar características que nós achamos importantes entre os grupos. Para isso, devemos produzir uma lista de randomização em bloco para cada subgrupo ou estrato. Podemos montar quantas listas de randomização sejam necessárias para cada variável, porém devemos usar o bom senso sempre.

Neste link existem outras informações sobre randomização.

http://users.med.up.pt/robpinto/tiposderandomizacao.html

Nesta outra página vocês existem vários links para geradores de números randômicos on-line.

http://www.sgul.ac.uk/index.cfm?E1FC8186-F89E-2EAA-D880-230F80DF73BACAB35E63-88E4-4358-889C-043A012DF815

Mas apenas uma boa randomização já é suficiente para eliminar todos os vieses? Qual a importância de uma distribuição sigilosa dos pacientes nos grupos de tratamento? O que pode vir a ocorrer caso o pesquisador saiba a seqüência de distribuição dos tratamentos?

O autor chama a atenção para um viés consciente ou subconsciente. Quando a lista de randomização não está facilmente acessível podem ocorrer tentativas de descobrir qual a seqüência por acreditar que vai ser benéfico para um ou outro paciente ou simplesmente por não entender a razão da randomização.

Então, como manter a seqüência sigilosa? De acordo com Altman existem algumas opções:

- A pessoa que gerou a lista randômica não dever ser a mesma os critérios de elegibilidade para a entrada do paciente no estudo.

- Se possível o mecanismo para distribuição dos grupos devem ser usadas por pessoas não envolvidas na pesquisa.

- Uso de um sistema de randomização por central telefônica.

- Uso de envelopes selados, opacos e numerados. *
* Deve-se ter cuidado com os envelopes selados pois não são totalmente isentos de corrupção. Porém, quando bem feito, é uma ótima opção e a forma de distribuição sigilosa mais utilizada.

A alocação oculta (concealment allocation) faz parte do CONSORT (vamos falar sobre isso mais a frente) e não deve ser confundida com o “cegamento” (Assunto do próximo “post”).

Grande abraço e até a próxima.

9 de jun. de 2008

Fisioterapia baseada em evidências – Intervenção/Tratamento – Parte II – Pode funcionar? Funciona? Quanto custa?

No “post” anterior falamos sobre a pergunta, sua importância e como formulá-la. A pergunta é a alma da pesquisa. Esta assertiva vale tanto pros ensaios clínicos, quanto para as coortes, os estudos de caso-controle e todo tipo de estudo.

Hoje, vamos falar sobre três conceitos muito importantes dentro da pesquisa.

Eficácia, efetividade e eficiência.

Muita gente ainda confunde esses três termos, ou até mesmo acha que têm o mesmo sentido. Mas na realidade possuem denotações totalmente diferentes. Logo abaixo está o link de um artigo escrito pelo Haynes (sim ele novamente) de onde vamos nos basear para esse “post”.

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/319/7211/652.pdf

Os conceitos são simples e claros.

A eficácia está relacionada com a avaliação de uma intervenção em condições ideais, ou seja, a intervenção funciona no mundo perfeito do pesquisador?

A efetividade está relacionada com a avaliação de uma intervenção na prática clínica, ou seja, a intervenção funciona no mundo real?

A eficiência mede o efeito da intervenção levando em conta o gasto (dinheiro mesmo) que ela consome. São os chamados estudos de custo-efetividade e suas variações.

Dessa forma:

Eficácia – Pode funcionar?
Efetividade – Funciona?
Eficiência – Quanto custa?

A grande maioria dos ensaios clínicos randomizados avalia a eficácia. Esses tipos de estudos são muito bem controlados, os pacientes são cuidadosamente diagnosticados, não possuem outras doenças associadas e são mais prováveis de seguir e responder ao tratamento proposto. Mas a gente poderia perguntar: pra que serve então esse tipo de estudo? Ora, se um determinado tipo de tratamento não funcionar em condições ideais, muito provavelmente não funcionará em condições normais. Muitos tratamentos não passam nem por esse primeiro crivo.

Por outro lado, um tratamento pode funcionar extremamente bem em condições ideais, porém pode não funcionar bem na prática clínica. O autor cita algumas condições que podem fazer com que um tratamento não tenha efetividade, são eles: precisão do diagnóstico, administração correta do tratamento, adesão por parte do paciente e a cobertura de serviços de saúde.

Mesmo o pesquisador passando por todas essas dificuldades e conseguindo mostrar que determinado procedimento funciona ainda existe uma dúvida. Quanto custa? Mas, não vamos entrar nesse mérito ainda, isso será detalhado mais a frente neste blog.

Por enquanto, basta entendermos os conceitos básicos.

Pode funcionar? Funciona na prática? É custo-efetivo?

Can it work? Does it work? Is it worth it?

Abraços e até a próxima.

Fisioterapia baseada em evidências.

3 de jun. de 2008

Fisioterapia baseada em evidências – Intervenção/Tratamento - Parte I - A pergunta

Para nós fisioterapeutas, que lidamos diariamente com a saúde das pessoas e aplicamos técnicas na tentativa de obter algum ganho físico ou funcional, é importantíssima a publicação de ensaios clínicos randomizados e mais ainda o nosso senso crítico durante a leitura destes artigos. Tudo pela Fisioterapia baseada em evidência.

É muito provável que não iremos esgotar esse tema com apenas um “post” no blog. Por isso, iremos dividi-lo em algumas partes. Iremos aqui abordar alguns temas importantes como: a pergunta; critérios de recrutamento e alocação dos participantes; cálculo do tamanho da amostra; grupo experimental e grupo controle; co-intervenção e contaminação; intenção de tratamento; mascaramento; desfechos e finalmente questões éticas.

Um dos pontos mais importantes de uma pesquisa é a pergunta. Na realidade é a mais importante. É a partir dela que se forma o delineamento da pesquisa e consequentemente todos os resultados e conclusões. Uma pergunta bem feita, portanto, é fundamental.


“Não é a resposta que nos ilumina, mas sim a pergunta”
Eugene Ionesco




A célebre frase do pai do “Teatro do Absurdo” cai como uma luva na importância da questão clínica. Novos conhecimentos são oriundos de boas perguntas. Mas, e como conseguir uma boa pergunta?

No artigo abaixo, os autores explicam alguns conceitos e dão algumas dicas interessantes.

http://www.icssc.org/Presentations/Whats_a_Pub_Question_Mali_Sep%20_2002.pdf

Entre elas está o clássico “FINER” que significa:

F – Feasible
I – Interesting
N – Novel
E – Ethical
R – Relevant


Essas são as principais características de uma boa questão de pesquisa clínica. Vamos detalhar cada uma delas.
“F” Factível, ou seja, praticável. Ter o número suficiente de pacientes, ter conhecimento sobre o que se pretende estudar e disponibilidade de tempo e dinheiro.
“I” Interessante para o investigador
“N” Novo. Confirmar*, expandir* ou refutar achados anteriores e fornecer novos resultados.
“E” Ética, nem precisa dizer mais nada.
“R” Relevante para o conhecimento científico, para a clínica, para os programas de saúde e direções de pesquisas futuras.
* Devemos sempre usar o bom senso. Confirmar algo que já está mais do que comprovado não faz sentido. Porém, se existem poucos estudos, ou estes são de baixa qualidade, vale a pena sim repetir o mesmo estudo.

Ainda dentro desta linha de pensamento, outros pontos são fundamentais. De acordo com Haynes, para achar uma resposta para um problema importante que ainda não tenha sido resolvido, é necessário conhecer muito sobre o problema e identificar o limite entre o conhecimento atual e a ignorância.

O autor cita ainda um “check list” interessante sobre outros aspectos de uma pergunta.

> Qual o período apropriado para a avaliação?
> A validade interna pode ser realizada? (vamos discutir isso mais pra frente)
> Qual a extensão da validade externa (também veremos mais a frente) conseguida?
> O que as suas circunstâncias permitirão?
> O que você pode gastar?
> Qual é o melhor equilíbrio entre “idéia” e a “prática”?

Neste link vocês encontram o texto completo do Haynes.

http://research.chm.msu.edu/Resources/Forming%20Research%20Questions.pdf

No próximo “post” continuaremos com mais informações sobre fisioterapia baseada em evidências. Até lá.