21 de jun de 2012

Semana universitária/2011 UnB/FCE

Olá meus caros Disponibilizo hoje para vocês o pôster produzido pelo projeto de extensão PRASABER: Programa de Atualização em Saúde Baseado nas Evidências Científicas na Prática Profissional no Cuidado Respiratório, realizado pela UnB, Faculdade de Ceilândia, curso de Fisioterapia, coordenado pelo Prof. Sérgio Mateus. Sempre que tivermos novidades interessantes na nossa área voltarei a postar por aqui. Abraços e até a próxima.

4 de fev de 2011

A Volta

Olá amigos, em breve voltarei a postar no blog.
Os seguintes itens serão abordados :
Revisão sistemática ;
Custo-efetividade;
Reference manager e
Estatística básica.
Até lá.

9 de fev de 2010

Fisioterapia baseada em evidências – Parte IX – Intervenção/Tratamento – Escalas de avaliação de qualidade de ensaios clínicos randomizados.

Fala galera, essa é a primeira postagem de 2010 e a última sobre intervenção/tratamento. Vamos nos debruçar sobre as escalas que avaliam a qualidade de ensaios clínicos randomizados.

Para leitura mais aprofundada vale a pena ler esses três artigos:

Assessing the Quality of Randomized Controlled Trials: An Annotated Bibliography of Scales and Checklists. Moher, D. et al. Controlled Clinical Trials 16: 62-73, 1995.

Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials. Maher, C.G. et al. Physical Therapy. Volume 83. Number 8. August 2003.

Scales to Assess the Quality of Randomized Controlled Trials: A Systematic Review. Olivo, S.A. Physical Therapy. Volume 88. Number 2. February 2008.

A qualidade que estamos comentando aqui está relacionada com o delineamento, condução e análise do estudo com um objetivo comum que é evitar ou minimizar vieses, trocando em miúdos, trata-se da qualidade metodológica. Uma boa definição de qualidade metodológica é a seguinte: “A probabilidade do delineamento do ensaio gerar resultados não enviesados que são suficientemente precisos (validade interna) e permitam a replicação na prática clínica (validade externa)”.

Existem duas principais razões para se avaliar a qualidade metodológica de ensaios clínicos: tomar decisões clinicas baseadas em artigos de qualidade e traçar limites de qualidade para revisões sistemáticas.

Especificamente, no caso das revisões sistemáticas, isto é de fundamental importância na medida em que artigos que não foram, por exemplo, cegos ou não fizeram uma alocação sigilosa, tendem a favorecer o grupo intervenção. Assim, a análise da qualidade metodológica pode criar um verdadeiro ponto de corte, onde os artigos de baixa qualidade não entrarão na revisão sistemática.

A qualidade dos estudos pode ser dividida em duas categorias: qualidade metodológica e relatórios de qualidade. A primeira, já vimos acima, é a confiança no delineamento, condução e análise, a segunda é simplesmente fornecer essas informações no estudo. Dispomos atualmente de duas formas para avaliar qualidade, escalas e checklists. A diferença básica entre elas é que a escala consegue sumarizar a qualidade em um “score”, enquanto que o checklist você tem que apenas conferir os itens (tem ou não tem).

São muitas as escalas produzidas nas últimas décadas, para se ter uma idéia em uma revisão publicada em 1995 os autores identificaram 25 escalas e nove checklists. Dentre essas escalas tinham aquelas que avaliavam qualquer tipo de ensaio clinico e outras que avaliavam ensaios específicos (ex: dor).

Algumas críticas em relação aos critérios utilizados para a montagem, tamanho e complexidade das escalas são importantes e os autores sugerem que se utilize o mesmo rigor metodológico que é empregado para construir outros instrumentos de avaliação.
Como vimos acima, existem dezenas de escalas e checklists para avaliar a qualidade de ensaios clínicos, entre elas podemos citar algumas mais conhecidas:

Jadad
Chalmers
Maastricht
Delphi List
MAL (Maastricht-Amsterdam List)
Van Tulder (que é uma atualização da MAL)
Bizzini
PEDro (derivada da Delphi List)

As duas primeiras são as escalas mais utilizadas e serviram como base para a confecção de outras. A escala de Jadad, a mais empregada de todas, foi desenvolvida para a pesquisa de dor e a escala de Chalmers para avaliação da aspirina em doenças coronárias. Ambas já foram utilizadas para avaliar artigos de fisioterapia e reabilitação, porém não foram feitas especificamente para esse fim. As escalas que foram desenvolvidas levando em consideração a área da fisioterapia foram: PEDro, Bizzini, Delphi List, MAL, Van Tulder e Maastricht. Esta última é raramente utilizada, pois foi construída sem utilizar métodos formais de desenvolvimento.
As questões relacionadas às propriedades psicométricas das escalas citadas aqui não serão levadas em conta nesta postagem, porém, poderemos oportunamente explorar esses aspectos.

O uso de escalas validadas para intervenções medicamentosas (exemplo da Jadad) em ensaios clínicos de reabilitação torna-se inapropriado, pois essas escalas valorizam pontos que, às vezes, não são possíveis de serem feitas como, por exemplo, o mascaramento. Um ensaio clinico randomizado sobre fisioterapia aquática é impossível de ser mascarado, portanto uma escala que valorize o mascaramento receberá um “score” muito baixo, mesmo o estudo tendo se preocupado com todos os detalhes metodológicos.

Levando em consideração ensaios clínicos de fisioterapia e reabilitação, a escala PEDro, que é uma modificação da Delphi List, é a que está sendo mais aceita e utilizada atualmente. Já comentamos um pouco sobre o Pedro em uma postagem anterior.

http://compartilhandofisioterapia.blogspot.com/2006/11/pedro.html

A escala PEDro possui onze itens, cada um deles contribui com 1 ponto, com exceção do primeiro, assim o score pode variar de 0 a 10. São estes os itens em uma tradução livre:

1 – Critério de elegibilidade foi especificado.
2 – Os indivíduos foram alocados de forma randomizada nos grupos.
3 – A alocação foi sigilosa.
4 – Os grupos foram similares na avaliação basal considerando os indicadores prognósticos mais importantes.
5 – Os participantes foram cegos.
6 – Os avaliadores que administraram a “terapia” foram cegos.
7 – Os assessores que mediram ao menos um desfecho foram cegos.
8 – As medidas de pelo menos um desfecho foram obtidas para mais de 85% dos indivíduos inicialmente alocados nos grupos.
9 – Foi feita a análise por intenção de tratamento.
10 – Os resultados das comparações estatísticas entre os grupos foram reportados por no mínimo um desfecho chave.
11 – O estudo fornece tanto as medidas pontuais quanto a variabilidade das medidas para no mínimo um desfecho chave.

Já existem artigos que validaram a escala PEDro e acredito que seja a melhor para ser utilizada em revisões sistemáticas e para a nossa avaliação crítica de ensaios clínicos.

Até a próxima (e espero que a próxima esteja próxima).
Abraços e um 2010 com muita ciência.

12 de jul de 2009

Artigo

Olá pessoal, quanto tempo não?

Pois bem, espero esse ano terminar a parte crítica na pós-graduação e conseguir atualizar o blog com maior frequência.

Antes disto tentarei informar sobre artigos ou informações importantes dentro da fisioterapia baseada em evidências.

Assim, segue um link para um "Guideline" muito bem feito e completo sobre a atuação da fisioterapia em adultos com respiração espontânea. DPOC, asma, fibrose cística, bronquiectasia, etc são abordados.

Acredito que é uma leitura obrigatória para quem trabalha na área.

O artigo não tem distribuição gratuita, porém quem tem acesso ao periodicos capes consegue o artigo completo.

Segue o link.

http://thorax.bmj.com/cgi/content/short/64/Suppl_1/i1?rss=1&ssource=mfc

Abraços, boa leitura e até a próxima.

27 de jan de 2009

Fisioterapia baseada em evidências – Parte VIII – Intervenção/Tratamento – NNT.

NNT é a sigla para: number-needed-to-treat, que significa em nossa língua, o número de pacientes que devem ser tratados para se conseguir prevenir um evento indesejável.

O NNT tem se tornado comum por facilitar a compreensão das descrições estatísticas dos resultados de estudos de intervenção.

Matematicamente falando, NNT é o recíproco da redução do risco absoluto, mas, antes de explicarmos melhor isso, vamos relembrar alguns detalhes importantes.

Em um ensaio clinico randomizado a magnitude do efeito pode ser apresentada de algumas formas diferentes como: OR (Odd Ratio, Razão de Chance), RRR (Relative Risk Reduction, Redução do Risco Relativo) e/ou ARR (Absolute Risk Reduction, redução do Risco Absoluto), normalmente uma comparação entre um tratamento ativo e um controle.

A redução do risco absoluto é a diferença na taxa do evento o grupo ativo e o grupo controle, porém esta medida tem um grande problema, a visualização da relevância clinica.

Vamos aos cálculos:

Taxa de eventos = Eventos no grupo/número de indivíduos no grupo.

Redução do risco relativo = (taxa de eventos controle - taxa de eventos ativo/taxa de evento controle)x100.

Redução do risco absoluto = Taxa de eventos controle – Taxa de eventos ativo.

Número necessário para tratar para prevenir um evento (NNT) = 1 / Redução do risco absoluto.

Um exemplo com números:
A redução do risco absoluto é igual a: 0,041(placebo)-0,027(ativo)=0,014 ou 1,4%.
O NNT seria: 1/0,014 que é igual a 71, ou seja, seria necessário tratar 71 pessoas para se conseguir prevenir um evento.
Simples não?

Só pra finalizar, pode ser que vocês leiam por ai um tal de “number-needed-to-harm
ou NNH” ou seja, indica quantos pacientes precisam ser expostos a um fator de risco para que este fator de risco cause um dano a um paciente, dessa forma, quanto menor o NNH, pior é o fator de risco. O raciocínio é parecido com o NNT.

Fisioterapia baseada em evidências – Parte VII – Intervenção/Tratamento – Intenção de tratamento.

O princípio da intenção de tratamento, ou em inglês, Intention-to-treat principle, está diretamente relacionado com a randomização realizada nos ensaios clínicos.

Trata-se de uma ferramenta metodológica extremamente importante nos ensaios clínicos randomizados.

Esse tipo de análise foi criado baseado na seguinte dúvida:
Podemos retirar do estudo os participantes que não cumpriram o protocolo da pesquisa e simplesmente não incluir esses dados na análise?
A resposta é sim!
É a chamada análise por protocolo. Um estudo cuja análise é feita apenas com os participantes que aderiram ao protocolo.
Mas, existe algum problema em fazer isso? Sim!
Existe uma probabilidade de que os participantes que aderiram ao programa tendam a fazer melhor (o que foi proposto a eles) do que aqueles que não aderem ao programa. Então, pode ocorrer uma tendência ao melhor resultado, jogando fora toda a comparação livre de vieses pretendida pela randomização. Dessa forma, não podemos garantir que os grupos residuais são comparáveis.

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=81628&blobtype=pdf

O artigo acima escrito pelo Montori em 2001 utiliza um exemplo interessante.
Hipoteticamente, um ensaio clinico randomizado foi feito com 200 pacientes com doenças cerebrovasculares dos quais 100 recebem ácido acetilsalicílico (AAS) mais intervenção cirúrgica (com um período de 1 mês de espera até a cirurgia) e ou outros 100 apenas o AAS. Agora, vamos assumir que a cirurgia é ineficaz na prevenção de AVC, ou seja, na média a mesma proporção de pacientes em cada grupo irá sofrer um AVC.

No grupo AAS mais cirurgia 10 dos 100 pacientes tiveram um AVC (desfecho primário) no primeiro período de espera que era de um mês entre a randomização e a cirurgia. Dos 90 pacientes que foram submetidos à cirurgia, 10 tiveram um AVC no ano subseqüente ao procedimento cirúrgico. Como assumimos que a intervenção não foi efetiva os pacientes do grupo que tomaram apenas o AAS tiveram o mesmo desfecho, ou seja, 10 pacientes tiveram AVC no primeiro mês após a randomização e mais 10 no ano seguinte.

Se analisarmos apenas os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico, teríamos uma freqüência de 11% (10/90), enquanto que o grupo AAS seria de 20% (20/100), ou seja, uma redução no risco de ter um AVC de quase 50%. Neste caso, utilizamos uma analise por protocolo. Se fosse utilizado o principio da intenção de tratamento os grupos seriam iguais, assim teríamos uma análise sem viés.

O artigo ainda salienta um ponto importante que a questão das perdas no acompanhamento dos indivíduos. Se houve um grande número de desistências nem uma análise por intenção de tratamento vai salvar os resultados. Por isso, o protocolo deve ser feito pensando em um índice baixo de não-adesão. A análise de intenção de tratamento corrige estatisticamente uma quebra do protocolo, mas ela não tem poder para corrigir um erro no delineamento do estudo.

O que devemos ter em mente é que a análise de intenção de tratamento respeita a randomização, e esta, existe para diminuir os vieses típicos dos estudos de intervenção. Dessa forma, mesmo que um paciente viole o protocolo, mesmo que ele receba a intervenção errada, mesmo que ele use o placebo estando no grupo experimental, de acordo com a análise de intenção de tratamento ele será avaliado no grupo original formado pelo processo de randomização.

18 de set de 2008

Fisioterapia baseada em evidências – Parte VI – Intervenção/Tratamento – Erros aleatórios e sistemáticos.

Errar é Humano
Toquinho

Não, não é vergonha, não,
Você não ser o melhor da escola,
Campeão de skate, o bom de bola ou de natação.
Não, não é vergonha, não,
Aprender a andar de bicicleta
Se escorando em outra mão.

Não, não é vergonha, não,
Você não saber a tabuada,
Pegar uma onda, contar piada, rodar pião.
Não, não é vergonha, não,
Precisar de alguém que ajude
A refazer sua lição.

A vida irá, você vai ver,
Aos poucos te ensinando
Que o certo você vai saber
Errando, errando, errando.

Não, não é vergonha, não,
Ser da turma toda o mais gordinho,
Ter pernas tortas, ser bem baixinho ou grandalhão.
Não, não é vergonha, não.
Todos sempre têm algum defeito,
Não existe a perfeição.


Nessa bela música do Toquinho ele mostra que errando nós aprendemos e que não existe perfeição.

Na ciência também é assim. Aprendemos com nossos erros e sabemos que não existe estudo perfeito.

Mas tentar reduzir os erros ao máximo é um ponto fundamental para uma boa pesquisa.

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Existem dois tipos de erros em uma investigação científica.

O erro sistemático e o erro aleatório.

O primeiro também pode ser chamado de viés, ou em inglês, “bias”.

O segundo pode ser dividido em: tipo I ou alfa e tipo II ou beta.

A palavra que define melhor viés é “tendenciosidade”.

Vieses são erros consistentes e repetitivos que vão superestimar ou subestimar o valor real. Um exemplo simples é um termômetro que sempre mede três graus a mais devido a uma calibração errada.

Existem vários tipos de vieses. Entre os mais conhecidos estão: viés de seleção, onde a amostra escolhida não é representativa da população de risco e o viés de aferição que foi o exemplo que dei no parágrafo anterior.

No link abaixo existem vários tipos de vieses.

http://www.musc.edu/dc/icrebm/bias.html

Os erros aleatórios.

O tipo I ou alfa significa uma diferença irreal, ou seja, um falso positivo, já o erro do tipo II ou beta significa uma igualdade irreal, ou seja, um falso negativo.
Em outras palavras, se você achou uma diferença que na realidade NÃO existe você cometeu um erro do tipo I e se você NÃO encontrou uma diferença quando na realidade ela existe você cometeu um erro do tipo II.

O erro do tipo I tradicionalmente é definido como menor que 5%.

O erro do tipo II tradicionalmente é definido como menor que 10 ou 20%.

Existe ainda uma íntima relação desses tipos de erro com a hipótese nula.



De acordo com a tabela:

Quando se rejeita a hipótese nula, sendo que ela é verdadeira, cometemos um erro do tipo I, ou seja, rejeitar uma hipótese verdadeira.

Quando não se rejeita a hipótese nula sendo que ela é falsa, cometemos um erro do tipo II, ou seja, não rejeitamos uma hipótese falsa.

Vamos a um exemplo prático.

A hipótese nula é:

Não existe associação entre fumante passivo e câncer de pulmão, ou seja, o índice de câncer pulmonar entre fumantes passivos e os não expostos são iguais.




Se rejeitarmos a hipótese nula erroneamente, cometeremos um erro do tipo I. O Alfa (α) é a probabilidade de ocorrer um erro do tipo I, ou seja, concluir que as diferenças ou associações são reais quando na realidade não são. Então qual a certeza que nós temos que não cometemos um erro do tipo I? Resposta? (1- α)

Se aceitarmos a hipótese nula erroneamente, cometeremos um erro do tipo II. O beta (β) é a probabilidade de ocorrer um erro do tipo II, ou seja, concluir que não existem diferenças ou associações quando na realidade existem. Então qual a certeza que nós temos que não cometemos um erro do tipo II? Resposta? (1- β). Em inglês é chamado de Power.

Fui redundante em alguns momentos, mais foi de propósito. Qualquer dúvida vamos discutir na comunidade ou por e-mail.

Abraços e até a próxima.

2 de jul de 2008

Fisioterapia baseada em evidências – Parte V – Intervenção/Tratamento – Validade externa e interna.

Antes de conceiuarmos as validades, vamos definir dois termos importantes que serão comentados aqui e provavelmente mais pra frente no blog. São eles:

Variável dependente: É exatamente aquilo que você está estudando. Ela é definida na hipótese e na pergunta da pesquisa. É o conseqüente.
Variável independente: É aquela que pode explicar as variáveis independentes não necessariamente estando relacionadas com elas. É o antecedente.

Com essas definições em mente vamos aos conceitos de validade.

Validade interna: Está relacionada apenas com a amostra estudada e tem a ver com a relação entre variável dependente e independente. É o grau de confiança nos resultados obtidos com a amostra estudada e está altamente ligada ao método científico. Se o efeito na variável dependente é devido a variação da variável independente então a validade interna foi alcançada.

Validade externa: Poderíamos resumir em apenas uma palavra: generalização. Ou seja, os resultados podem ser aplicados a uma população semelhante àquela pesquisada?

Existe uma relação entre validade interna e a metodologia da pesquisa e a validade externa com a aplicabilidade. Podemos então ver uma relação entre eficácia e efetividade e as validades.

Como vimos anteriormente (http://compartilhandofisioterapia.blogspot.com/2008/06/fisioterapia-baseada-em-evidncias.html) eficácia está relacionada com o resultado de uma pesquisa em condições ideais e isso favorece a validade interna de um estudo. Por outro lado, a efetividade tem a ver com os resultados de uma pesquisa na prática sem muito rigor metodológico e isso favorece a validade externa.

Então, estudos com alta validade interna estão pesquisando mais a eficácia de um tratamento e, por outro lado, estudos com alta validade externa estão mais para efetividade.

No próximo post falaremos sobre erros em pesquisa científica.
Grande abraço e até lá.